AMSTERDAM KAZA RAPORU ANALİZİ
Kazanın Türkiye sınırları dışında olması nedeniyle yabancı makamlar tarafından yazılmış olan Amsterdam kaza raporu, havacılık tarihimizde ilk defa bir uçak kazasının nasıl olduğu ve kimlerin ne kadar hatalı olduğunun bağımsız bir otorite tarafından, tamamen tarafsız bir şekilde kaleme alınması yönüyle büyük önem taşımaktadır.
Bu kaza ve yayınlanan rapor, Türk havacılığı için bir dönüm noktası kabul edilmeli ve bundan sonra bütün raporlar en azından bu rapor düzeyinde yazılmalıdır. Rapor Türkiye’deki havacılık sistemindeki eksikliklere yeteri kadar eğilmese de ucundan kenarından bazı dokunmalar yapmaktadır. Daha geçen hafta art arda olan iki uçak faciası ve bunların ardındaki sistemlerde görülen aksaklıkların benzeri şekilde ülkemizde de yaşandığı yadsınamaz bir gerçektir. Ancak bu gerçeğe rağmen sistemi yönetenler, güzel bir PR çalışmasıyla kendilerinin çok güzel işler başardığını, havacılığımızın güllük gülistanlık olduğu mesajlarını vermektedirler.
Son on senedir kaza yüzü görmeyen Hindistan havacılığının ne durumda olduğu bu kazayla ayyuka çıkarken ve sistemin içindeki havacılar bunu yüksek sesle haykırırken, bizdeki tatlı su havacılarının ekmek kaygısıyla sus pus oturması, işlevini ve gayesini tamamen yitirmiş bu sistemin başındakilere daha da cesaret vermektedir. Sefa İnan’ın da dediği gibi uçurtmalarında doğru rüzgarı yakalayarak göklere yükselenler, şimdi iplerin daha da uzaması nedeniyle daha da yükseklere çıkmak istiyor.
Havacılığımızın artık silkelenerek kendine gelmesi ve yapılması gerekenlerin bir an evvel gecikmeden, uçurtmalar tepetaklak düşmeye başlamadan yapılması gerekmektedir. Bu konuları kaza analizimizin ileri bölümlerinde daha detaylı bir şekilde kaleme alacağız.
Her kazadan alınması gereken derslerin boşa gitmemesi dileğiyle…
Pilotlar Amsterdam radar kontrolünün acil yönlendirmesiyle yaklaşma profilini ideal bir durumda yapamamış, ILS’i olması gerekenden daha yüksek ve hızlı bir şekilde yakalamış ve bu da iniş profilini ve zamanlarını kısaltmıştır. Zaman darlığı nedeniyle pilotlar çek list işlemleri, art arda gelen uyarıların değerlendirilmesini uçuşun son iki dakikasına sığdırmış süratin de uçuşun son 35 saniyesine kadar normal olması nedeniyle Otomatik Güç Sisteminin (A/T) doğru çalıştığına inanmış. Radyo altimetre (R/A) ile ilgili arızayı daha evvel tespit ettikleri halde bunun A/T sistemini olumsuz etkilemeyeceğini düşünmüş, son saniyelere kadar sorunsuz çalışan otomatik pilot nedeniyle otomasyona güvenleri Stall uyarısına kadar devam etmiş.
Bu kadar kısa bir zaman dilimi içinde gelişen bu kadar sorun arasında süratin limitlerin altına düşmesini fark etmeleri için onlara sadece 25 saniye bırakmış. Bu zaman dilimi içinde her üçünün bunu zamanında tespit edememesi nedeniyle oluşan stalldan kurtulmaları içinse sadece 13 saniye ve 150 m. yükseklik kalmış. Kaza raporunu inceledikten sonra kesinleşen bilgilerimiz pilotlarımızın mümkün olabilecek en az şekilde kusurlu olduğunu onların mümkün olabilecek en kötü bir zamanda tam manasıyla otomasyonun kurduğu bir tuzağa düştüğünü göstermektedir. Şimdiye kadar yazılanlar ve genel kanı, pilotların o kadar önemli olduğu halde sürat göstergelerine gerektiği kadar dikkat etmedikleri yönündeydi. Her ne kadar bunda hakikat payı olsa bile, olayların akışı ve kazanın oluş şekli, onların sadece 33 saniye kadar sürat göstergelerini kontrol etmediğini gösteriyor. Bant kayıtları uçağın süratinin 38’inci saniyeye kadar 144 knots olduğunu ve ancak 13’üncü saniyede stall olacak bir duruma düştüğünü gösteriyor. Aşağıda olayların akışını daha detaylı okuduktan sonra, onların uçağın otomasyon sisteminin ustaca kurduğu bir tuzağa nasıl düştüğünü ve bu sırada yaşanan olayları daha iyi görebiliyoruz.
131 Saniye Aural landing gear configuration warning - on
126 saniye Aural landing gear configuration warning - off
125 Saniye FO Flaps 15, gear down
123 saniye- 6.2 mil mesafe, yükseklik 1950 feet, sürat 176 kts. İniş takımları açılıyor.
124 saniye FO Flaps 15 ‘retard flare’ mode activated
118 saniye CA Localizer alive
115 Saniye FO Hocam
113 Saniye CA Localizer capture
110 saniye- 5.1 mil mesafe, 1950 feet, 167 kts.
108 saniye ? “Speed 140 setting set”
103 saniye- cabin chime ------ 5 mil mesafe, 1950 feet, 165 kts. 95 saniye “18-27 have a good day sir” ---kule frekansı ayarlanır
98 saniye ATC “Turkish 1951 contact tower, 1-18-27, bye, bye” 86 saniye CP Hocam Radyo altimetre arızamız var. Hocam, Hocam.
84 saniye CA tamaaaam
83 saniye- 4 mil mesafe, 1414 feet, 165 kts. G/S yakalanıyor.
78 saniye CA”Amsterdam tower , Turkish 1951 18 right”
74 saniye TW “Turkish 1951 , good morning. Runway 1-8-right clear to land, winds-2-10 at 9”
70 saniye “CA cleared to land thank you”
67 saniye FO “Established altitude set”
60 saniye- CA “bin” 3 mil mesafe, 1000 feet, sürat 155 kts. On G/S,
56 saniye FO “Check”
52 saniye CA “flaps 40” flapların kolunun hareketi duyulur
50 saniye FO “Speed set”
45 saniye CA Yes not in checklist completed“
43 saniye FO”Speedbrake”
42 saniye CA ” Speedbrake armed green light ”
41 saniye 2 clicks
38 saniye- 2.3 mil, 740 feet, 144 kts sürat normal on G/S
36 saniye CA “bir bir bir”
35 saniye FO “speedbrake armed green light” ???????*
34 saniye CA ”Landing gear ha”
33 saniye FO “Gear down please”, three green”
32 saniye -2 mil mesafe 600 feet, sürat 140 kias,on G/S
31 saniye CA “Flaps”
30 saniye FO “Flaps 40 green light” 1.9 mil mesafe, 580 feet, sürat 134 kias bulutlardan yeni çıkmış puslu görüşün kısıtlı olduğu bir havada pisti görmeye çalışıyorlar.
29 saniye SP “Cabin report confirmed”
28 saniye FO “missed aproach altıtude set”
25 saniye CA”beş yüz”
24saniye FO”All lights on”
22 saniye CA “Cabini ikaz ediniz”
20 saniye Sp “Ah-huh”
18 saniye PA “Kabin ekibi yerlerinize
15 saniye stick shaker on
13 saniye- SP “sürat hocam” 1.5 mil mesafe, yükseklik 461 feet, sürat 109 kts, ilk stall uyarısı, AOA 20
13 saniye CA “I have” kumandalar bende
11 saniye SP “Yüz knots tayız hocam”
10 saniye SP Sürat hocam” A/P disconnect warning horn.
7 saniye- 1.5 mil mesafe, yükseklik 400 feet, 88 kts, AOA 32
6 saniye CA güç kollarını max yapar
5 saniye Stick shaker off- “Sink rate”
4 saniye “Pull Up, pull up”
3 saniye stick shaker on, motorlar max takata ulaşır
2 saniye- 1.5 mil, yükseklik 243 feet, 109 kts, AOA 28
0 saniye 1.3 mil uçak burnu 22 derece havada sola 10 derece yatık yere çarpar.
Alçalma 142 knots
Stall 122 knots
Gaz kolları 6 saniye sahipsiz (Bu sırada kaptanın max trim ve yüksek motor devri nedeniyle lövyeyi iki eliyle bastırmak zorunda olduğunu tahmin ediyoruz.)
Captain
FO First officer
SP Safety pilot
ATC Air traffic control
Gnd Ops Ground operations Turkish Airlines
PA Public address
??? unintelligible/unclear
Legend cockpit voice recording parameters
Position Local Time
0
0
