Avustralya Ulaştırma Güvenliği Bürosu (The Australian Transport Safety Bureau) Quantas olayı ile ilgili yeni bir bildiri yayınladı:
7 Ekim’de 303 yolcusu ve 10 mürettebatı ile 37 bin feet’de Singapur’dan Perth’e giden QF72 sefer sayılı A-330-300 uçağının aniden irtifa değiştirmesi nedeniyle 14 yolcusunun vücutlarının çeşitli yerlerinde kemik kırılması ve ezilmeler nedeniyle ciddi, 30 yolcusunun orta ve diğer 30 yolcunun da hafif bir şekilde yaralandığı olayda, bilgisayar arızasının tespit edildiği yayınlandı.
Olay sırasında pilotlar evvela ECAM siteminden uçağın elevator sistemi ile ilgili bir kokpit uyarısı almış, ardında uçağın otomatik pilotunun 300 feet’lik bir yükselme yapması üzerine otomatik pilotu devreden çıkartmış. (ECAM,uçağın bütün elektronik sinyallerin doğruluğunu kontrol eden, arıza anında sinyal gönderen bilgisayar sistemi). Buna rağmen uçak burnunu aşağı vererek saniyeler içinde kendiliğinden 200 ve 650 metrelik düşüş yapmış uçak içinde kemer takmayan bütün yolcuların servis arabalarına, uçuşan eşyalara ve uçağın tavanına çarparak yaralanmış ve kabin de hafif hasar görmüştü. Olayda bir kısmı ciddi 44 kişi yaralanmış ve uçak “emergency” ilan ederek en yakın alana inmişti.
ATSB bütün bunlara ADIRU (air data inertial reference unit) bilgisayarının uçağın uçtuğu açı hakkında uçağın uçuş kumandalarını kontrol eden bilgisayara (FCC flight control computer) kendi yarattığı yanlış dataları göndermesinden kaynaklandığını bildirdi. Bilgisayarın yarattığı bu yanlış data sinyalinin şiddetine göre de uçağın irtifa değişimi az veya çok olmuş…
Bu uçuşta pilotlar otomatik pilotu devreden çıkardıkları halde uçak kendiliğinden iki dalış yapmış. A330-300 tipi uçaklarda kullanılan "fly-by-wire" sistemi otomatik pilot kullanılsın veya kullanılmasın uçağın uçuş kontrol sistemleri bilgisayarlarının kendisine gelen dataları değerlendirerek yarattığı sinyaller ile çalışıyor. Eskiden bu işi yapan çelik kabloların yerini bugün ağırlıktan tasarruf gayesiyle ve de daha güvenli olur düşüncesiyle elektrik kabloları yapıyor. Bu sistemde pilotun side stick ile verdiği komutlar evvela bilgisayardan geçip programlandığı şekilde en uygun hale geldikten sonra elektrik sinyali halinde o uçuş sistemini çalıştıracak electro-hidrolik sistemlerine gidiyor. Olayda pilotla kontrol mekanizması arasındaki bilgisayar yanlış sinyal göndermiş ve pilotun side stick’le göndermeye çalıştığı sinyalleri iptal ederek kendi doğru bildiğini yapmış ve uçağın burnunu yere çevirmiş. Otomatik pilotu devreden çıkardıktan sonra uçağın kontrolünü sağladıklarını zanneden pilotlar bu durumda iken bile uçağın yere doğru yönelmesi üzerine çaresiz kalmışlar. Uçak kendi uygun bulduğu irtifaya erişince düşüşünü durdurmuş ve pilotların ondan sonraki kumandalarına uyarak uçağın salimen yere inmesini sağlamış.
Bu olay sırasında pilotun ECAM ikaz sisteminin devre dışı etmesini istediği sistemi ne kadar zaman içinde devre dışı bıraktığı belirtilmemiş. ECAM bu tip uçaklarda pilotu yönlendiren ve meydana gelen problemleri nasıl çözeceğini bildiren tek yol gösterici, onun da bu olayda görevini ne kadar yaptığı açıkça belirtilmemiş.
Olay sonu araştırmalarında uçakta bulunan 3 adet Air Data Inertial Reference Unit (ADIRU) dan o anda uçağa sinyal veren bir numaralısının arızalı olduğu anlaşılmış bu unit imalatcısı olan Northrop Grumman’a daha detaylı bir araştırma yapılması için gönderilmiş.
Şu ana kadar bilinenlere göre bu kadar tehlikeli durum daha evvel hiç yaşanmamış. Qantas’ın bu uçağın diğer sistemleri üzerine yaptığı bakım araştırması neticesi başka hiçbir arızaya rastlanmamış. Qantas’ın 217 uçağından 21 adeti A-330 olup şu anda dünyada bunlardan 210 adet var.
Airbus bir bülten yayınlayarak bu tip uçağı uçuranların böyle bir durumda riskleri nasıl azaltabilecekleri hakkında bilgilendirdi.
Bu bilgide QF72’nin oluşmasında hangi faktörlerin rol oynadığı, ve böyle bir duruma düşüldüğünde neler yapılacağı bildirildi.
Bunun arkasından en kısa zamanda bir operational engineering bulletin yayınlanması bekleniyor.
Airbus’un A340 modelinde de aynen A-330’daki sistemler var ve bu olayın bu uçak tipinde de olması mümkün…
ATSB’nin üç hafta içinde daha detaylı bir rapor yayınlanması bekleniyor, eğer bu problemin kesin çözülme ihtimali olmazsa bu tip uçakların uçuştan men edilmesi bile ihtimal dahilinde…