Boeing 737-800 tipi uçak Nairobi’ye gitmek üzere Batı Afrika’nın en büyük şehri Doula’dan havalandıktan birkaç dakika sonra fırtınalı bir gecede Mangrove bataklığına daldı.
Uçaktaki 114 kişinin hayatını kaybettiği 5 Mayıs 2007’deki kazanın olası nedenleri olarak pilot hatası ve pilotların sağnak yağış süresince uzaysal oryantasyon bozukluğu olarak gösterildi. Kamerun sivil havacılık otoritesi tarafından derlenen kaza raporunda, kaptan pilotun standart operasyon prosedürlerini uygulamadığı ve uçağın hava trafik kontrolünden yetki almadan havalandığı belirtildi.
Müfettişler pilotların kalkıştan sonra kokpitteki göstergeleri hakkıyla kontrol etmeyerek oryantasyon bozukluğuna (spatial disorientation) uğradıklarını, bu nedenle de kalkıştan sonra yükseliş sırasında uçağın gittikçe artan bir şekilde yana yatış yaptığının farkına varamadıklarını, farkına vardıktan sonra da göstergelerin ikaz ettiği şekilde uçuş kumandalarına doğru müdahale edemeyerek uçağın kontrolünü tamamen kaybettiklerini ve uçağın yere çakıldığını tespit ettiler. Bunun da pilotların eğitim ve uçuş melekelerinin yetersiz olması nedeniyle yaşandığı kanaatine vardılar.
Kalkıştan 42 saniye sonra uçağı kullanan kaptan pilot, otomatik pilotu devreye koymak için hamle yapar ve 'OK, command' diye bunu belirtir. Bu sırada uçağın yatış açısı 11 derecedir. Nedeni bilinmeyen bir sebepten dolayı otomatik pilot devreye girmediği gibi, her iki pilot da bunun farkında olmayarak uçağı kendi haline bırakarak yükselmeye devam eder. Aynı anda uçağın yan yatışı da gittikçe artar.
Bu arada uçuş ekibi, uçuş başı ve yükseklik için gerekli numaraları doğru bir şekilde panele yüklemekle meşguldür. Uçağın yatış açısı 34 dereceye kadar artınca uçağın alarm sistemi sesli olarak 'bank angle' yatış açısının limitlerin üstüne çıktığı uyarısını yapar. Bu hiç beklemedikleri alarm üzerine pilotlar otomatik pilotun devrede olmadığına şaşırır ve kaptan uçağa manuel olarak müdahale eder. Fakat toryantasyon bozukluğu nedeniyle göstergelerden durumu yanlış algılayarak zaten sağa yatış yapan uçağın yatış açısını daha da artırır. Kafası daha fazla karışan pilot, bu sefer de otomatik pilotu devreye sokmaya çalışırken aynı zamanda uçuş kumandalarına da müdahale ederek otomatik pilotu da kullanılamaz hale getirir. Uçak 2900 ft yükseklikteyken uçağın yatış açısı 80 derece olur ve burnu da aşağı düşerken yatış açısı 115 dereceye kadar yükselir.
Flight Data Recorder, bu anlarda bir ara kaptanın uçağa sağa yatış verip burnunu kaldırmaya çalışırken, ikinci pilotun ise sola dönüş kumandası verip uçağın burnunu aşağı ittiğini kaydeder. Bu da her iki pilotun da bu sırada realiteden tamamen uzak olduğunu ve hiçbir şekilde uçağa doğru kumanda vererek onu kontrol altına sokamayacağı hakikatini acı bir şekilde ortaya koymaktadır.
Kara kutu kayıtları uçuşun 90’ıncı saniyelerinde uçak 90 derecenin üstünde bir yatışla burnunu aşağı vermiş bir şekilde dönerek alçalırken kaptanın "çakılacağız" dediğini, sadece 23 yaşındaki ikinci pilotun uçağa verilmesi gereken doğru kumandayı son anlarda fark ederek kaptana "sola, sola, sola, kaptan" dediği duyulur ve 9 saniye sonra uçak bataklığa saplanır.
Cameroon Civil Aviation Authority (CCAA). web sitesinde yayınlanan raporun hazırlanmasında U.S. National Transportation Safety Board, Boeing uzmanlarının, Washington’dan gelen kaza kırım uzmanlarının ve Pensacola'dan gelen spatial disorientation araştırmacılarının hazırladığı bildiriliyor.
Bant kayıtlarından 52 yaşındaki kaptanın daha uçuşun başındayken kokpit cam silecekleri hakkında 23 yaşındaki genç pilotu fırçaladığı, bunun da onu korkutarak gördüğü halde kaptanı uyarmada ve müdahale etmede geciktirdiği ihtimalini kuvvetlendiriyor.
CRM
Uzmanlar raporda zikredilen 37 hatalı durumdan 35’inin direk olarak Kenya Havayolları’nı ilgilendirdiğini, bunun da havayolunu sigorta şirketleri karşısında çok kötü durumlara düşüreceğini belirtiyor.
Kenya Havayolları’nın açıklanan raporla ortaya dökülen hakikatler yüzünden kaza sonrası açılmış olan ve açılacak olan davalar karşısında çok savunmasız bir hale düşeceği ve çok büyük tazminatlar ödeyeceği ortaya çıkıyor. Bu kadar büyük ve bariz bir hata karşısında sigorta şirketlerinin tazminatları karşılamama opsiyonları var.
0
0
