Kamuoyuna Duyuru...
25/02/2009 Çarşamba günü TK1951 İstanbul-Amsterdam seferini yapmakta iken iniş sırasında kaza geçiren TC-JGE tescilli uçağımız ile ilgili nihai kaza raporu Hollanda Emniyet Kurulu (Dutch Safety Board) tarafından yayınlanmıştır.
Bilindiği gibi bu tür raporların amacı, olayın meydana geliş biçimini ve tekrarlanmaması için neler yapılması gerektiğini araştırmaktır. Ortaklığımız, bugün yayınlanan raporu bu anlayışla incelemiş ve kamuoyunu bilgilendirme sorumluluğuyla görüşlerini aşağıda belirtmiştir.
B737-800 uçaklarında yer ile olan düşey mesafeyi ölçen iki radyo altimetre sistemi mevcuttur. TC-JGE uçağının, Amsterdam Schiphol Meydanı 18 Sağ pistine yaklaşması sırasında, o anda uçağa kumanda etmekte olan 2.Pilot’un kullandığı sağ radyo altimetre normal çalışırken, soldaki -8ft değerinde hatalı bir yükseklik bilgisi vermiştir. Otomatik uçuş sisteminin hızı kontrol eden kısmı olan otomatik gaz sistemi (autothrottle), tasarım özelliği olarak yere yakınlık bilgisini sağ radyo altimetre değeri ile karşılaştırmadan sadece sol radyo altimetreden aldığı için, gelen hatalı bilgiyi uçağın yerle temas anında olduğunun bir göstergesi olarak değerlendirmiştir. Otomatik gaz sistemi bunun sonucu olarak gazı keserek hızın kontrol edilebilir en düşük seviyenin (stall hızı) altına düşmesine ve yere çok yakın bir yükseklikte uçağın kontrolünün kaybedilmesine neden olmuştur. Otomatik gaz sistemi ile sol radyo altimetre arasındaki hataya yatkın bu ilişkiye uçak üreticisi tarafından pilotlar için hazırlanan dökümanlarda kaza öncesi yer verilmemişken, kaza sonrası yayın yapılarak dökümanlara konulmuştur.
Diğer yandan uçak, Amsterdam Hava Trafik Kontrolü tarafından normalden daha kısa bir yaklaşma rotasıyla getirildiğinden, olması gerekenden yüksek ve hızlı kalmıştır. Uçağın gaz kollarının yüksek hızı düşürme amacıyla rölantide olması gerektiği beklentisi, olağan dışılığın algılanmasını önlemiştir. Hız, kontrol edilebilir değere yaklaştığında, görsel ve işitsel ikaz sistemleri devreye girmiş ve hemen ardından kurtarma manevrasına başlanmıştır. Ancak bu manevra sırasında kokpit ekibi tarafından açılan gaz kolları hatalı altimetre bilgisi nedeniyle otomatik gaz sistemi tarafından geri çekilmiş, hemen ardından sistem ekip tarafından devreden çıkarılarak gaz kolları yeniden açılmıştır. Bu durumdan kaynaklanan zaman kaybı ve düşey mesafenin yetersizliği nedeniyle kurtarma manevrası başarısız olmuştur. Uçak üreticisinin dökümanlarında böyle bir durumda pilotların derhal gaz kollarını açmaları gerektiği belirtilmesine karşın, otomatik gaz sisteminin devreden çıkarılması gereğine değinilmemiştir.
Açıklanan raporda yapılan tespitlerden bazıları aşağıda yer almaktadır.
1) THY Teknik A.Ş. B737-800 uçaklarında yanlış bilgi veren radyo altimetre problemini kazadan uzun süre önce fark etmiş ve bu konuda yaptığı çalışmaların yanısıra gerek uçak üreticisi gerekse anten üreticisi nezdinde bildirimlerde bulunmuştur. THY Teknik A.Ş., aynı zamanda sorunu uçak üreticisinin resmi internet portalında gündeme getirerek tartışılmasını ve diğer birçok B737-800 kullanıcısının benzer radyo altimetre problemlerini aktarmalarını sağlamıştır. Ancak bu sorunlar çözülmediği halde konu bir süre sonra üretici tarafından gündemden çıkartılmıştır.
2) Raporda uçak üreticisinin çok sayıda B737-800 uçağında gözlenen bu durumu ciddi bir uçuş emniyet sorunu olarak görmediği belirtilmiştir. Ancak 2006 yılı sonrası üretilen B737-800 uçaklarının, fabrika çıkışında birinci ve ikinci radyo altimetre değerlerini kıyaslayan ve fark olması durumunda uçuş ekibini uyaran bir sistemle donatılmış olması dikkat çekicidir. Raporda, uçak üreticisinin ve uçağa sertifikasyon sağlayan Amerikan Sivil Havacılık Otoritesinin, TC-JGE dahil olmak üzere birçok B737-800 uçağında hatalı altimetre bilgilerine sebep olan bu tasarım sorununa yeterince önem vermemiş olduğu belirtilmiştir.
3) Hollanda Hava Trafik Kurallarına göre, Amsterdam Schiphol Meydanı 18 Sağ pistine aletli yaklaşma uygulayan bir uçak pist doğrultusuna, pist başına göre en az 8 deniz mili mesafede ve 2000ft yükseklikte konumlandırılmalıdır. Ancak buna rağmen hava trafik kontrolörleri, trafik akışını hızlandırmak amacıyla kendi insiyatifleriyle, pist başına 5 deniz mili mesafeye kadar konumlama yapabilmektedir. Raporda, bu uygulamanın uçakların yüksek ve hızlı kalmalarına neden olarak uçuş ekiplerinin son yaklaşma evresindeki iş yükünü arttırdığı belirtilmiş, bağlı olarak hava trafik kontrolörlerinin bu uygulamasının emniyetli olmadığı değerlendirilmiştir.
4) Bu hava trafik kontrol uygulaması, uçağın toplam enerjisinin pist başına olan mesafeyle bağlantılı olarak gerekenden daha fazla olmasına neden olmuş, otomatik gaz sistemi mevcut hızı son yaklaşma hızına düşürebilmek için gaz kollarını rölantide tutmuştur. Pilot tarafından otomatik uçuş sistemine doğru olarak girilmiş iniş hızına ulaşıldığında, bu kez hatalı altimetre bilgisi otomatik gaz sistemini yanıltarak gazları açmasını engellemiş ve hız seri olarak düşmeye başlamıştır.
Yaklaşık 460ft yükseklikte, uçaktaki görsel ve işitsel ikaz sistemleri uçağın havada tutunamaz duruma (stall) girmekte olduğu ikazını vermiş, bunun üzerine uçuş ekibi derhal kurtarma manevrasına başlamıştır. Bu manevranın bir gereği olarak gaz kolları ileri itilmiş ve lövye yardımıyla bu durumdan çıkılmaya çalışılmıştır. Ancak otomatik gaz sistemi hatalı altimetre bilgisini kullanmaya devam ederek gaz kollarını yeniden rölantiye çekmiştir. Durumu farkeden uçuş ekibi, sistemi devre dışı bırakarak gaz kollarını tekrar açmıştır. Rapor, uçak üreticisinin acil durum uygulamalarını içeren dökümanında, stall’dan kurtulmak için otomatik gaz sisteminin devredışı bırakılması gerektiğine dair bir maddenin olmadığını belirtmektedir.
Rapora göre simülatörde yapılan testler, B737-800 uçağının stall’dan kurtulması için en az 500ft seviye gerektiğini göstermiştir. Uçağın yere göre yaklaşık 460ft seviyede stall uyarısı verdiği gözönüne alındığında, yukarıdaki değerlendirmeye göre kurtulma olanağı olmadığı açıktır.
Türk Hava Yolları, bu kaza araştırmasından edinilen bilgiler ışığında, kaza sonrası ivedi olarak bütün B737-800 pilotlarını, hataya yol açabilecek tasarımın sonucu olarak yanlış radyo altimetre bilgisinin otomatik gaz sistemi tarafından kullanılabileceği konusunda bilgilendirmiş ve düşük irtifada stall’dan kurtulma manevrası konusunda simülatörde eğitmiştir.
DSB tarafından yayınlanan raporda Ortaklığımızın hemfikir olmadığı tespitlerde mevcut olup, en önemli iki tanesi aşağıdaki gibidir:
Yaklaşmanın istikrarlı olup olmaması kazanın oluşumunda etken değildir.
Rapor, ekibin stall ikazı alındıktan sonra uçağı kurtarabileceğini iddia etmektedir. Halbuki, ekibin anında müdahalesine rağmen, otomatik gaz sistemi gaz kollarını beklenmedik bir şekilde geriye çekmiştir. Otomatik gaz sistemini devreden çıkaran ekip, gazı ikinci kez açmış, ancak yetersiz yükseklik nedeniyle kaza önlenememiştir.
Türk Hava Yolları, raporda da belirtildiği gibi uçuş operasyonunu her türlü ulusal ve uluslararası düzenlemelere uygun bir biçimde emniyetli olarak sürdürmektedir.
Açıklanan rapor Ortaklığımızın ilgili tüm birimleri tarafından ayrıntılı olarak incelenerek değerlendirilecek, gerek duyulması halinde ikinci bir açıklama yapılacaktır.
Bu elim kazada kaybettiğimiz yolcu ve ekiplerimize bir kez daha Allah’tan rahmet, ailelerine sabır dileriz.
Kamuoyuna saygıyla duyurulur.
Türk Hava Yolları A.O.
Basın Müşavirliği
