Bu yönetmelikte Adil kültür; ‘Emniyet kültürü ile değişmeli olarak kullanılan, insanların emniyetle ilgili bilgileri güven içinde paylaşabildikleri ve paylaşmak için teşvik edildikleri ve ödüllendirildikleri, kabul edilebilir ve edilemez davranışlar arasındaki ilkesel ayrımın bilinir hale getirildiği, emniyetli düşünmeyi, sorgulamayı, rehavete karşı direnci, kişisel sorumluluğu ve kurum içi otokontrolü kapsayan bir yaklaşım’ olarak tarif edilmektedir.

Raporlama kültürünün temeli sayılabilecek yukarıdaki Adil Kültür tanımının bazı organizasyonların yöneticileri tarafından yeterince anlaşılmamış olduğunu veya dikkate alınmadığını düşünüyorum. (Görevini SMS bilinciyle yapanları tenzih ediyorum)

THY, SunExpress ve Anadolu Jet gibi kurumsallaşmış şirketlerimizde Adil Kültür bağlamında rapor yazma kültürü ve sonucunda uçuş emniyet kültürünün son yıllarda çok yüksek bir seviyeye gelmesi çok sevindirici. Bu şirketlerimizde çalışan; sorgulama ve raporlama kültürlerini de beraberlerinde getiren bir çok yabancı pilot kadar görevlerini uçuş emniyet bilinci ile yerine getiren Türk pilotlarımızın da uçuş emniyet kültürümüze çok değerli katkıları vardır.

Adil Kültürün gerçek anlamda uygulanmadığı organizasyonlarda raporlama kültürünün çok zayıf kaldığını ve bunun yerini korku, savunma isteme  ve ceza kültürünün aldığını görüyoruz. Bu modası geçmiş kültürlerin ağırlıkta olduğu bir organizasyon veya şirkette proaktif bir uçuş emniyet kültürünün var olduğu da söylenemez.

Değerli arkadaşım Cengiz Türkoğlu, Airkule sitesinde yayınlanan TÜRK SİVİL

HAVACILIĞINDA ORGANİZASYON KÜLTÜRÜNÜN ÖNEMİ başlıklı yazısında proaktif uçuş emniyet kültürünü şöyle anlatmaktadır:

……….. Kazaların oluş nedenlerini, geliştirdiği “Swiss Cheese” modeli ile açıklamaya çalışan Manchester Universitesi’nden Prof. James Reason “Managing the Risks of Organizational Accidents” adlı kitabında organizasyon kültürünün önemine değinirken, pozitif bir emniyet kültürünün (“Positive Safety Culture”) 5 temel öğesi olduğunu savunuyor.

• Bilgi Kültürü (Informed Culture): Organizasyonlar gerekli operasyonel bilgileri toplayıp analiz ederek uçuş güvenliği konusundaki bilgileri aktif olarak tüm çalışanlarıyla paylaşmalıdırlar.
• Rapor Etme Kültürü (Reporting Culture): Çalışanlar sorgulanmaktan ve suçlanmaktan çekinmeden uçuş güvenliği konusundaki tüm kaygılarını açıklıkla dile getirebilmelidirler. Böyle bir çalışma atmosferi geliştirmek için gerekli ön şartlar, çalışanların paylaştıkları bilgilerin güvenli/gizli tutulması ve yazılan raporlar sonrasında yapılan araştırma sonucundaki iyileştirmelerin rapor eden kişilerle paylaşılmasıdır. Aksi takdirde çalışanların bu tür raporları yazmaları beklenemez.
• Öğrenme Kültürü (Learning Culture): Organizasyonlar kendi yaptıklari hataları araştırıp, oluş nedenlerini ortaya çıkardıktan sonra gereken dersleri almayı bilmelidirler. Ayrıca organizasyonların her kademesinde çalışan insanlar güvenlik yönetimi konusunda kendilerine düşen görevlerin bilincinde olmalıdırlar.
• Adil Kültür (Just Culture): Hatalar kasıtlı olmadığı sürece cezalandırılmamalıdır; ama gereksiz ve kabul edilemez risklere girenler disipline edilmelidirler.
• Esnek Kültür (Flexible Culture): Organizasyon ve çalışanları, değişen koşullara adapte olabilmeli ve güvenlikten taviz vermeden değişen taleplere cevap verebilmelidirler.

“Bugün dünyanın hiçbir ülkesinde sivil havacılık otoritelerinin sektördeki şirketleri ve çalışanları günün 24 saati ve haftanın 7 günü gözlem altında tutabilmeleri mümkün değildir. Aynı durum şirket yönetim ve kalite departmanlarında çalışanlar için de geçerlidir. Dolayısıyla sistem, otoriteler ya da yönetim merkezli değil, üretimde çalışan ve her gün var olan tehlikelerle ve risklerle iç içe yaşayan pilot, kabin memuru, teknisyen vb. meslek gruplarının güveni üzerine kurulmalıdır.”…………

SMS uygulanan bir organizasyon içersinde çalışanlar Adil Kültür kavramı bağlamında dokunulmazlık sahibi değildir ve dolayısı ile de kasıtlı olarak yapmış oldukları “kabul edilemez nitelikteki davranışlardan” sorumludurlar. Bu davranışlara örnek olarak; göreve alkollü veya uyuşturucu madde etkisinde gelmek, SOP’leri, şirket kuralı ve prosedürlerini  (şirkete  faydalı olmak amacı ile de olsa) sürekli ve kasıtlı olarak ihlal etmek vs. sayılabilir. Diğer yandan bir organizasyon içersinde çalışanlar “kasıtsız” olarak yapmış oldukları operasyonel hata ve / veya ihlalerden doğrudan sorumlu tutuldukları ve kendilerine disiplin cezası vermek amacıyla savunma istenilmesi durumunda bu organizasyonda Adil Kültür’ün ve dolayısı ile de SMS’in olmadığını ve işlemediğini varsayabiliriz.

Disiplin prosedürleri cezalandırmak amacı ile değil, hataları düzeltmek ve ihlallerin tekrarını önlemek amacıyla kullanılmalıdır. Özellikle operasyonel ve uçuş emniyetini tehlikeye sokacak hata veya ihlaller sonrası organizasyon’un personel disiplin prosedürü uygulanmadan evvel aşağıdaki noktalar yine SMS bağlamında dikkate alınmalıdır. Disiplin cezası, bir organizasyonda yerleşmiş uçuş emniyet uygulamalarının, şirket içi talimatların ve SOP’nin kasıtlı ihlali, ihmali ve risklerin dikkate alınmadan yapıldığı umursamaz ve bilinçli davranışlar sonucu düşünülmelidir.

Disiplin cezası öncesi aşağıdaki değerlendirmeler göz önüne alınmalıdır:

• Risk kasıtlı olarak mı alındı?
• Risk bilinçli olarak mı göz ardı edildi?
• Alınan riskin olası sonuçları çok ciddi midir?
• Alınan risk gereksiz miydi?

Eğer yukarıdaki 4 sorunun cevabı ‘evet’ ise can ve mal emniyetinin sorumsuz ve umursamaz bir şekilde tehlikeye atılmış olduğu kabul edilir ve olayın sorumlusuna disiplin cezası uygulanabilir.

Bir hata, ihmal veya ihlali yapan kişinin sebep olduğu emniyetsiz davranış sonucunda bu kişinin suçlu olup olmadığı ve takip edilmesi gereken yol, Adil Kültür bağlamında hazırlanmış olan akış diyagramı ile objektif bir şekide değerlendirilebilir.  Bu amaçla hazırlanmış olan Adil Kültür modeli (Hudson’s Refined Just Culture Model) için tıklayınız. http://www.sh-akademi.org/wp-content/uploads/2015/02/Just-Culture-Model.pdf

Sidney Dekker ‘Just Culture’ adlı kitabında Adil Kültür’ü Emniyeti ve Sorumluluğu Dengelemek olarak tanımlar. Aşağıdaki örnek Adil Kültür modeline yakından bakıldığında (tıklayınız), kasıtlı ciddi hata ve ihlallerin yapılması durumunda disiplin cezalarının verildiği ve yönetici, şef veya müdürlerin de kendilerine bağlı alt kademelerde yapılan hatalardan sorumlu tutulduğu görülebilir.

Yöneticilerin olay konusunda tam bir araştırma ve soruşturma yapmadan suçlama yapmamaları gerekir. Modern havacılıkta ve dolayısı ile de SMS’te ‘Savunma istemek’ yoktur. “Raporlama, rapor veya ifade isteme” vardır. Kuralları bilerek veya bilmeyerek ihlal etmiş, hata yapmış çalışanlardan şayet henüz olay ile ilgili bir rapor yazılmamış ise; FDM analizleri ile karşılaştırmak, SMS bağlamında hatalardan ders almak, tekrarını önlemek ve uçuş emniyetini arttırmak amacı ile gönüllü olarak RAPOR YAZMASI istenebilir. Uçuş emniyeti kapsamında veya şirket disiplin prosedürleri içersinde yer alan hata ve ihlaller durumunda ‘SAVUNMA’ yerine, İFADE VEYA RAPOR istenilmesi çok daha uygundur. Savunma; ‘Suçlusun, sana ceza vereceğim, kendini savun’ anlamına gelir ve bu peşin hükümlü yaklaşımın özelikle adil kültür ortamında ve dolayısı ile de uçuş emniyetinde yeri olmamalıdır.  

SHGM, Sivil Havacılık Emniyet Olaylarının Raporlanmasına Dair yayınladığı SHT-OLAY talimatında hangi olayların zorunlu olarak rapor edilmesi gerektiğini açıkça belirtmiştir. http://web.shgm.gov.tr/doc5/sht-olay.pdf Bunun dışında uçuş emniyetini etkileyeceği düşünülen her olay gönüllü olarak rapor edilebilir. Bu konuda altın kural şudur: Operasyonda uçuş emniyetini ilgilendireceği düşünülen her olay gönüllü olarak rapor edilmelidir. Rapor edilmeyen olaylarda herhangi KASITLI bir hatanın örtülmeye çalışıldığı düşünülebilir. Buna rağmen eğer hata veya ihlal ile ilgili bir rapor yazılmamış ise, herhangi ön yargı veya peşin bir hüküm vermeden ilgili kişi(ler)den konu ile ilgili bir rapor yazması istenebilir. Burada en önemli nokta hatayı veya ihlali yapan kişinin bunun farkında olup olmadığı ve bu hata / ihlali bilerek ve kasıtlı olarak yapıp yapmadığıdır. Operasyonlar sırasında meydana gelen ve FDM analizleri ile ortaya çıkarılan hata veya ihlaller, ilgili pilotlara bir liste halinde gönderilir ve farkındalıkları sağlanır. Bu durumlarda herhangi bir peşin hüküm veya disiplin cezası vermeden olaya karışan kişi(ler)den olayın ciddiyet derecesine göre gönüllü ifade/rapor istenebilir.

Örnek:

Stabil olmadan yaklaşmaya devam eden ve olaysız bir şekilde inişi tamamlayan kokpit ekibi bu olayı gönüllü olarak rapor etmemiş ise, bu ekibe farkında olmaları amacıyla yapmış oldukları SOP ihlali  ve eğer isterlerse gönüllü olarak konu ile ilgili yazacakları raporun uçuş emniyetine katkısı olacağı, ancak rapor yazma mecburiyetleri olmadıkları bildirilir. Uçuş emniyet kültürünün ve dolayısı ile de Adil Kültür’ün var olduğu şirket ve organizasyonlarda stabil olmayan yaklaşmalar sonrası pas geçilir. (İnstabil olma nedeniyle yapılan pas geçişlerin rapor edilme zorunluğu olmadığı halde instabil olma nedenlerinin bilinmesi ve de paylaşılması amacıyla gönüllü rapor yazılabilir) Ancak ekip stabil olmadığı halde iniş yapmış ise, nedenlerini açıklayan gönüllü raporu hemen yazar ve gönderir.

Hiç kuşkusuz aynı ekip veya kişinin, aynı hata veya ihlali defalarca tekrarlaması durumunda zorunlu rapor isteme, ifadeye çağırma ve de toplanan bilgiler sonucunda yukarıdaki adil kültür modeli ile değerlendirilmelidir. (Kişinin mesleğe uygunluğunun,  yetenek ve becerilerinin değerlendirilmesi. Eğer mesleğe uygunsa geliştirme eğitimi, eğer uygun değilse başka bir iş dalına yöneltme gibi)

Organizasyon ve şirketlerde Adil Kültür bağlamında bir raporlama kültürünün var olabilmesi ve işleyebilmesi için en üst yönetimin bu konuda bir güven taahhüdü vermesi gerekir. Yazılan raporlar suçluyu bulmak için değil, hataların tekrarının önlenmesi amacıyla Adil Kültür bağlamında değerlendirildiği sürece yazılan raporlarda artış olacak; bilinmeyen uçuş emniyet riskleri tanımlanıp iyileştirici önlemler alınabilecektir. İşte bu nedenle de yazılan raporları kimin okuduğu ve nasıl değerlendirildiği, rapor yazan kişiye geri dönüşün yapılıp yapılmadığı da çok önemlidir.

Bütün bunlara ek olarak şirket ve organizasyonlardaki karmaşık rapor yazma ve gönderme prosedürü de yazılan raporların sayısını olumsuz şekilde etkiler. Rapor formları; operasyon merkezlerinde ve ekip odalarında hazır bulundurulmalı, çalışanlara internet ortamından kolayca rapor yazıp gönderebilme seçeneği sağlanmalıdır.

Proaktif uçuş emniyeti bir suçlu aramak, savunma istemek ve cezalandırmak değildir! Proaktif uçuş emniyeti adil kültür bağlamında bir raporlama kültürü ile sağlanabilir.

Emniyetli uçuşlar...