Bazı kişiler yazdıkları yorum veya bize gönderdikleri maillerde SHGM’ye haksızlık yaptığımızı, sivil havacılığımızdaki her problemin sorumlusunun SHGM olamayacağını vurguluyorlar. Hiç şüphesiz söz konusu sorumluluğu SHGM kadar şirketler ve kurumlar da paylaşmalıdır.

Türk sivil havacılığında uçuş emniyetinin benimsenmesi, işlemesi ve denetimini içeren gerçek bir “Emniyet Kültürü” sisteminin SHGM tarafından hazırlanması ve tanıtılması gerekiyordu! Bugün böyle bir sistemin olmayışı, bilgi ve vizyon eksikliğinden, koltuk ve günü kurtarma kaygılarından kaynaklandığı için ben dahil birçoğumuz haklı olarak en başta SHGM’yi sorumlu tutuyoruz. Diğer yandan da biraz sonra kendisini bu köşemde tanıtacağım ve bu konuda hazırlamış olduğu bir yazısını sunacağım Sayın Cengiz Türkoğlu’nun  da değindiği gibi sivil havacılık otoritesi (SHGM) her şeyi kontrol edemez ve bazı sorumluluklar şirket ve kurumlar bazında olmalıdır:

“Bugün dünyanın hiçbir ülkesinde sivil havacılık otoritelerinin sektördeki şirketleri ve çalışanları günün 24 saati ve haftanın 7 günü gözlem altında tutabilmeleri mümkün değildir. Aynı durum şirket yönetim ve kalite departmanlarında çalışanlar için de geçerlidir. Dolayısıyla sistem, otoriteler ya da yönetim merkezli değil, üretimde çalışan ve her gün var olan tehlikelerle ve risklerle iç içe yaşayan pilot, kabin memuru, teknisyen vb. meslek gruplarının güveni üzerine kurulmalıdır.”

İşte SHGM öyle bir sistem kurup rayına oturtmalıdır ki bunun sonucunda her kurum veya şirket,  denetlemeleri geçmek veya ceza almamak gibi kısa vadeli kaygılar yerine, ileriye dönük uzun vadeli uçuş emniyetini sağlayacak kaza ve kırımları minimuma indirecek ve de sonuçta kendi kendini denetleyecek bir sistemin parçası olmayı kabul etmelidir.

Bu sistem genel olarak “Şirket Kültürü”, “Kurum Kültürü” veya “Organizasyon Kültürü” olarak bilinmektedir. Uçuş emniyetini şirketin veya kurumun bir numaralı hedefi olarak kabul eden bir havayolu -günümüzde ne yazık ki birçok şirket odaklanmış olduğu uçak ve yolcu sayısını ana hedef olarak göstermektedir!- yine havacılık otoritesinin (SHGM) hazırlayıp 'Organizasyon Kültürü'nü  destekleyeceği kanun ve yönetmeliklerle bu hedefe ulaşmak amacıyla “bazı ek kültürleri” de bünyesine katar. Daha sonraki yazılarımda bu kültürleri ve şirket veya kurum içersindeki uygulamalarının faydalarını ele alacağım.

Sivil Havacılık Akademisinin değerli üyesi Sayın Cengiz Türkoğlu, İngiltere Şehir Üniversitesi’nde  “Senior Lecturer in Air Transport Engineering” unvanı ile eğitim üyesi görevini sürdürüyor. Sayın Türkoglu’nun organizasyon kültürünün ayrılmaz bir parçası olan Adil Kültür (Just Culture) konusunda yazmış olduğu bu yazının zevkle okunacağına inanıyorum:

Adil Kültür (Just Culture) son dönemlerde batı dünyasındaki havacılık sektörünün özellikle insan faktörü ve uçuş güvenliği konusundaki uzmanlarının gündeminden düşmeyen bir terim. Prof. Sidney Dekker “Just Culture” adlı kitabında bu konuyu detaylarıyla irdeleyip ortaya attığı fikirleri, bazı batı ülkelerindeki (özellikle hava taşımacılığı ve de sağlık sektöründen) çarpıcı örneklerle destekliyor. İsveç Lund Üniversitesi’ndeki “Complexity and Systems Thinking” Araştırma Merkezinin başkanlığını yapan Dekker, akademik yönünün yanında aynı zamanda bir ticari havayolu pilotu olarak da endüstrinin sorunlarını yakından takip ediyor. Gerçekleşen her kaza ya da olay sonrasında ne zaman hukuki bir süreç yaşansa, hiç de adil olmayan bir sonuca varıldığını, böyle bir yaklaşımın uçuş/hasta güvenliğine kötü yönde etki ettiğini ve gelecekte benzer kazaları önlemek yolunda büyük geri adım atılmasına neden olduğunu savunuyor.

Amerika Birleşik Devletlerinde ise, geçmişte Boeing’de bir mühendis olarak çalışmış ve “Maintenance Error Decision Aid” (MEDA) kavramının geliştirilmesinde önemli bir rol oynamış olan David Marx “Whack a Mole” adlı son kitabında, “Just Culture” konusundaki ilginç ve çarpıcı analizlerini ve yeni fikirlerini sunuyor. Özellikle de bir kaza ya da olay sonrasındaki araştırmalarda birçok kararın, (oluş nedenlerinin göz önüne alınması yerine) sonuçlarının etkilerine bağlı olarak verildiğini savunuyor. Böyle bir yaklaşımın güvenlik yönetimine olan ters etkilerini vurguluyor...

Aslında organizasyon kültürünün güvenlik konusundaki etkilerine yönelik araştırmaların kökeni 1990’lı yıllara dayanıyor. Bir Hollanda şirketi ve dünya devi olan Shell destekli olarak yapılan araştırmalar sonucunda Hollanda Leiden Üniversitesi’nden Prof. Patrick Hudson’un geliştirdiği “Kültür Merdiveni” modeli, organizasyonların güvenlik konusunda nasıl bir yaklaşıma sahip olabileceğini açıklıyor. Hudson’a göre organizasyonların güvenlik kültürünün gelişimi temel 2 noktadan geçiyor. Sorumluluk ve daha da önemlisi, çalışanlar ile yönetim arasındaki güvenin artması, organizasyonun kendi yaptığı hatalardan ders almasına da öncülük ediyor. 

Kazaların oluş nedenlerini, geliştirdiği “Swiss Cheese” modeli ile açıklamaya çalışan Manchester Universitesi’nden Prof. James Reason “Managing the Risks of Organizational Accidents” adlı kitabında organizasyon kültürünün önemine değinirken, pozitif bir güvenlik kültürünün (“Positive Safety Culture”) 5 temel öğesi olduğunu savunuyor.

• Bilgi Kültürü (Informed Culture): Organizasyonlar gerekli operasyonel bilgileri toplayıp analiz ederek uçuş güvenliği konusundaki bilgileri aktif olarak tüm çalışanlarıyla paylaşmalıdırlar.
• Rapor Etme Kültürü (Reporting Culture): Çalışanlar sorgulanmaktan ve suçlanmaktan çekinmeden uçuş güvenliği konusundaki tüm kaygılarını açıklıkla dile getirebilmelidirler. Böyle bir çalışma atmosferi geliştirmek için gerekli ön şartlar, çalışanların paylaştıkları bilgilerin güvenli/gizli tutulması ve yazılan raporlar sonrasında yapılan araştırma sonucundaki iyileştirmelerin rapor eden kişilerle paylaşılmasıdır. Aksi takdirde çalışanların bu tür raporları yazmaları beklenemez.
• Öğrenme Kültürü (Learning Culture): Organizasyonlar kendi yaptıklari hataları araştırıp, oluş nedenlerini ortaya çıkardıktan sonra gereken dersleri almayı bilmelidirler. Ayrıca organizasyonların her kademesinde çalışan insanlar güvenlik yönetimi konusunda kendilerine düşen görevlerin bilincinde olmalıdırlar.
• Adil Kültür (Just Culture): Hatalar kasıtlı olmadığı sürece cezalandırılmamalıdır; ama gereksiz ve kabul edilemez risklere girenler disipline edilmelidirler.
• Esnek Kültür (Flexible Culture): Organizasyon ve çalışanları, değişen koşullara adapte olabilmeli ve güvenlikten taviz vermeden değişen taleplere cevap verebilmelidirler.   

Tabii ki bütün bu fikirler, teoriler ve modeller uygulamaya konmak istendiğinde bir çok sorunla karşılaşılmaktadır. Örneğin batı ülkelerinin bazılarındaki havacılık kazalarının hemen arkasından cezai hukuki işlemlerin başlatılmasına karşı duyulan kaygılar, Londra’daki Royal Aeronautical Society’de düzenlenen bir konferansta (“Criminalisation of Air Accidents”) dile getirildi. Avrupa Topluluğu Komisyonunun kaza araştırmaları konusundaki yeni taslak direktifi ve Avrupa Havacılık Güvenliği Ajansı (EASA)’nın gelecekteki kaza araştırmalarında ne gibi bir rol üstlenmesi gerektiğinin tartışıldığı konferansta, hukuki çerçeve içinde polis araştırmalarının da kaçınılmaz olduğu belirtildi. Ayrıca polis, savcılık, kazada yaralananlar ya da hayatını kaybedenlerin yakınları ve de medyanın gerçekleri ortaya çıkarmak konusunda büyük rol oynadığı ifade edildi. Yetiştiriliş tarzımız, kişisel değer yargılarımız, ulusal ya da kurum kültürümüz ne olursa olsun, insanoğlu suçlanabileceğini hissettiği an hemen bir savunma mekanizmasıyla olaylara yaklaşıyor. Bunun en kötü etkisi de kazalardan alınabilecek derslerin bir kenara itilerek, olayların sonuçlarının etkileri bazında değerlendirilmesi şeklinde gerçekleşiyor. Spekturumun diğer ucundaki bir davranış biçimi de, insanın bir sorumlu araması. İnsanoğlu herhangi bir kazada yaralandığı ya da bir yakınını kaybettiği durumlarda doğal olarak bu kazaya neden olan etkenleri irdelemeyi bir görev olarak sayıyor. Bu etkenler arasında bir takım kişilerin sorumsuzca davranışları ya da profesyonel yetersizliklerini gösteren en küçük bir belirti olduğu takdirde de doğal olarak suçlama ve hattâ abartılı durumlarda intikam alma gibi bir davranış içerisine giriyor. Batı dünyasında şu an bu paradoksun içinden nasıl çıkılacağı konusunda bir çözüm bulunabilmiş değil; ancak yukarıda ifade edilen kültürel değişimin (Positive, Generative, Informed, Learning, Reporting, Just Culture) hedeflendiği ve bu konuda sürekli çaba harcandığı görülüyor.

Gelin bir de Türkiye sivil havacılık sektöründeki ticari (havayolları, bakım organizasyonları vb.) ve ticari olmayan kuruluşların (SHGM, DHMİ vb.) hangilerinde gerçekten yukarıda ifade edilen örneklere yakın bir kurum kültürü olduğuna göz atalım. Son 5 yıllık dönemde Türk sivil havacılık sektöründeki havayolu şirketlerinin ve bakım organizasyonlarının başarıları, büyüme hızları ve hattâ dünya genelinde sıkıntı yaşanırken, bu zor dönemi hasarsız atlatmış olmaları çok güzel gelişmeler. Şirket sahiplerinin karşılarına çıkan fırsatları değerlendirmeleri doğal olarak biçok kişiye sektörde ve yan kuruluşlarda iş imkânı da sağlıyor. Bunlar gerçekten gurur verici izlenimler. Ancak şunu da görmekte fayda var; bu büyümenin sürdürülebilirliği çok önemli; aksi takdirde Türk sivil havacılığı, dünya genelinde yaklaşık her 10 yılda bir yaşanan düşüşün takipçisi olmaya mahkûm kalacaktır. Diğer taraftan hızlı büyümenin bir diğer sonucu da dünya genelinde olduğu gibi altyapısız büyüme’dir. Bunun sonucunda uçuş güvenliği en çok sıkıntı yaşayan ve erozyona uğrayan fonksiyonlardan biri olacaktır.

Bir havayolu şirketinin gerçekten ne kadar güvenli olduğu, ne otoriteler tarafından yapılan (JAR OPS / EU OPS bazlı) denetlemelerden alınan sonuçlarla, ne de IOSA denetlemeleri sonrasında elde edilen başarılarla ölçülebilir. Bunu söylemek, bu tür denetlemeleri küçümsemek ve sonrasında gerçekleşen iyileştirmeleri ve kattığı değeri ciddiye almamak şeklinde anlaşılmamalıdır. Bugün dünyanın hiçbir ülkesinde sivil havacılık otoritelerinin sektördeki şirketleri ve çalışanları günün 24 saati ve haftanın 7 günü gözlem altında tutabilmeleri mümkün değildir. Aynı durum şirket yönetim ve kalite departmanlarında çalışanlar için de geçerlidir. Dolayısıyla sistem, otoriteler ya da yönetim merkezli değil, üretimde çalışan ve hergün var olan tehlikelerle ve risklerle iç içe yaşayan pilot, kabin memuru, teknisyen vb. meslek gruplarının güveni üzerine kurulmalıdır.

Türkiye’deki kaç tane havayolu şirketi, bakım kuruluşu, hava trafik kontrol ünitesi ve sivil havacılığı yöneten otorite kuruluşlarında (DHMİ ve SHGM de dahil) yukarıda tanımlandığı biçimiyle bir kurum kültürü mevcuttur? Medyadaki yazılardan edindiğimiz izlenim, maalesef bazı şirketlerde çalışan bir çok insanın görevlerini işinden olma korkusuyla sürdürdüğü, tehlike ve riskleri bildirme/rapor etme konusunda çekingen davrandığı şeklindedir. Tabii ki bu konuda sadece çalışanları suçlamak doğru olamaz. Bu kısır döngüden çıkmanın ön şartları;

1.     Devlet ve SHGM tarafından izlenen politikaların değiştirilmesi,

2.     Şirket içi yönetim anlayışlarının değişmesi,

3.     Çalışanların karşılaştıkları riskleri ve kendi hatalarını korkmadan dile getirebileceği bir atmosfer oluşturulmasıdır.

Yukarıda belirtilen organizasyon kültürü konusundaki fikirlerin ya da ICAO Safety Management Manual’da dile getirilen modellerin Türkiye’deki her organizasyonda etkin bir şekilde uyarlanabilirliği çok önemlidir. Sistemi, üretimde çalışanların güveni üzerine kurmadığımız sürece, masa başında oturan otoriteler, şirket yöneticileri, medya mensupları ve akademisyenler gerçek yaşamda olup bitenlerin yalnızca çok küçük bir bölümünü görebileceklerdir. Bunun sonucunda da bir şeyleri değiştirmek, fark yaratmak, uçuş güvenliğini iyileştirmek ve hattâ kârlılığı arttırmak hayâlden öteye geçemeyecektir.

Başkalarının yaptığı hatalardan ders almamak, önünüze konan bedava yemeği reddetmek gibidir. Kendi yaptığınız hatalardan ders almamak ise büyük bir aptallıktır.

Cengiz Türkoğlu