Bu kazada ‘kader’ ağlarını, insan eliyle yapılan hatalar ve zafiyet unsurları yüzünden örmüştü. İsviçre peyniri dilimlerinde aynı hizaya gelen delikler şunlardı:

1. Uçağın ful yakıt ile menzili 2.900 km, gidilecek meydan da yaklaşık 2.900 km idi. Yakıt ikmali yapılması gerekiyordu. Ancak yakıt almak için inilecek olan Cobija havaalanı kalkış rötarı yüzünden geç kalındığından kapanmıştı ve oraya inilemedi. Rota üzerinde Bogota havaalanı vardı ama kaptan pilot inisiyatif kullanarak (!) orayı da pas geçti. (Bir pilotun risk almayı gerektirecek ağır bir tehdit ve tehlike de yokken, böyle bir inisiyatif kullanma hakkı olamaz.)

2. Gece uçuşu yapılacaktı; sis ve yağmur yüzünden görüş zorlukları vardı. Bu koşullar, uçuş planlama konusunu daha da önemli hale getirir. Uçağın teknik durumundan ekibin yorgunluğuna; SOP’lere uymaktan, brifing yapmaya kadar olan kuralları uygulamakta özel titizlik gerektirir. (Venezuela’nın bu ucuzcu şirketinde işlerin nasıl yürüdüğünü bilmiyoruz; ama şirket ile sivil havacılık otoritesi arasındaki akrabalık ilişkilerinin ve ayrıcalıklı uygulamaların olduğu söylentileri basına düşmüştür.)

3. Uçağın 2. pilotu Sisy Arias, o gün ilk uçuşunu yapmakta olan 29 yaşında seksi bir mankendi. (Kritik durumlar için yeterliliği tartışmalı.)

4. Hava trafik kontrolörü, durumu pek de acil olmayan başka bir uçağın inişine odaklanmıştı; rahat tavırlarla LaMia uçağına havada bekleme talimatı verdi. Durumu iyice sorgulasaydı belki zorda olan bu uçağa öncelik verebilirdi…

5. Kaptan pilot Miguel Quiroga, Hava Kuvvetlerinde albaylığa kadar yükselmiş tecrübeli bir pilottu. Ama kuleye acil durum bildirimi yapmakta gecikmiş, yakıtının bittiğini söylememiş ve iniş önceliği için yeterince ısrarcı davranmamıştı. (Neden böyle davrandığının ipuçları, kişiliğindeki tehlikeli/riskli unsurlarda saklı olabilir…)

İsviçre Peyniri Modeli

James Reason’un (1991) ‘Swiss Cheese’ hipotezine göre kazalar, zincirleme insan hataları ve bu hatalara karşı savunma düzeneklerinin ve bariyerlerin yetersizliği-zayıflığı-boşlukları sonucu gerçekleşir. Her ne kadar en son hatalı hareketi (kazayı) yapan kişi operatör (pilot) olsa da, arka plânda onu bu noktaya getiren görünmez kişilere veya sisteme ait zafiyetlere de bakmak gerekir. Yani bir kazayı analiz ederken arka plândaki; 1. Organizasyonel/kurumsal etkileri, 2. Yetersiz denetimi, 3. Kazayı hazırlayan özel koşulları göz önüne almak gerekir.

Ne yazıktır ki, Kolombiya kazası bunun örneklerinden biri olmuştur.