Kazaların üç kaynağı; sistem hatası, çevresel unsurlar ve insan hatasıdır. Sistem hatası, mekanik, teknik ve elektronik arızaları kapsar; ancak titiz incelemelerde bunların da insan hatasıyla bağlantısı olduğu görülür. Aynı bağlantı çevresel unsurlar için de geçerlidir. Yani insana dair sorunlar kazaların merkezinde yer alır…

‘Vintage’ bir kavram: Pilot hatası

Havacılık kazalarında son hatayı genellikle pilotlar yaptığı için “İnsan Faktörü = Pilot Hatası” formülü akla yakın gelmiştir. Hava Kuvvetlerimizin 1990’lı yıllardaki bir slogan kampanyasında öne çıkan cümlelerden birisi, “Hatalı pilot yoktur, çünkü ölmüştür” idi, ve bu cümle bir üssün girişindeki tabelâya yazılmıştı. Verilen mesaj, ‘ölümcül uçuş kazaları pilot hatası sonucu olur,’ ya da ‘ölmek istemeyen pilot hata yapmamalıdır’ idi. Aslında bu sözler gerçeğin sadece bir yanını anlatmaktaydı; bazı kazaların gerçekten de tamamen pilotun hatasından kaynaklandığı doğrudur, ama tüm kazaları pilot hatalarına indirgemek doğru mudur? Ölümlü uçuş kazalarının sebep analizlerinden birinde bulunan sonuçlar ‘hatalı pilot’ önyargısını yansıtmaktadır: Mekanik-bakım %7.5, Diğer unsurlar %9.6, Pilot %82.9 (3).

            Kanımızca pilot, uçuşu gerçekleştiren birçok insandan birisi, ‘kokpitte oturanı’dır. Pilotu hata yapmaya zorlayan uçak, bakım, teknik sistemler, hava trafik, yönetim, talimat, plânlama, organizasyon, ergonomi, tıbbi ve psikolojik sorunlar gibi tasnif edilebilecek pek çok başka nedenler olabilir. Çoğu örtülü olan bu unsurların etkisiyle oluşan bir kazada parmakların (tek sorumluymuş gibi) pilotu işaret etmesi haksızlıktır; geniş perspektiften ‘büyük resme’ bakılmalıdır. Bir günah keçisi bulup ona yüklenmek yerine, organizasyonel hataları araştırmak en doğru yaklaşımdır. İnsan faktörünü ‘vintage’ bir kavram olan ‘pilot hatasıyla’ (4) eşdeğer görme anlayışı, kaza nedeni olan diğer unsurların gözden kaçırılmasına veya gizlenmesine neden olur. Pilot hatası terimi, son hatanın nerede olduğunu gösterir, ama pilotun neden hata yaptığını göstermez...

Birbirini suçlama oyunu (Blame game)

İnsanlık tarihi kadar eski ve kökü genlerimizde olan bir oyundur. Bir kaza olduğunda yöneticiler pilotları, pilotlar hava trafikçileri, vs. suçlayarak kendilerini temize çıkarmaya çalışır. Pilot öldüyse onu (sözde anılarına saygı gösterir gibi) doğrudan değil dolaylı yoldan suçlamak tercih edilir. Burada bütün suçun pilota yüklenmesi oyunu oynanmakta, başka unsurların üstü örtülmektedir.

Psikoloji profesörü Üstün Dökmen’in çok atıf alan bir yazısı da ‘günah keçisi bulmak’ tutumlarının örneklerini sunmaktadır: “Çocuğumuz düşüp kafasını masaya çarpınca hemen masayı döveriz; böylece çocuk, masa orada durmasa kafasını çarpmayacağını sanır ve büyüdükçe yaptığı her hatayı yükleyecek birini veya bir şeyi arar bulur… Balkan Harbinden kalma dandik raylardaki vagonlara 160 km hız yaptırdılar, ilk virajda sizlere ömür; suç kimin? Makinistin! Yollarda her gün 20 insanımız heba oluyor; trafik canavarından. Dolar patlarsa enflasyon canavarından. Deli dana geliyor inekten, Evleri su basıyor yağmurdan. Ormanlar yanıyor sigaradan. Bandırma’da gemi batıyor dalgadan. Uçak düşüyor rahmetli pilottan... Peki bu şartlarda hayatta kalmayı nasıl başarıyoruz? Allah'tan...”(5)

Ergonomi veya insan faktörleri disiplini

Amerikalılar insan faktörü, Avrupalılar ergonomi kavramını tercih etmekte ise de bu iki kavram büyük ölçüde eş anlamlıdır. Son yıllarda ikisinin birleştirildiği ‘Human Factors and Ergonomics Society (HFES)’ kavramı kullanılmaktadır. Verimli, güvenli, rahat ve etkili bir insan kullanımı sağlamak amacıyla araç, gereç, makine, sistem, iş, çalışma akışı-düzeni-çevresi tasarlamaktan sorumlu olan bu bilim, insan davranışı, yetenekleri, kısıtlılıkları ve diğer bilgileri araştırır ve uygular (6).

Uçuş kazasıyla sonuçlanma ihtimali olan insan faktörleri çok fazladır; bir çalışmada bunun sayısı 55 olarak gösterilmiştir (7). Büyük bölümü insanın fizyolojik, bilişsel ve psikolojik süreçleriyle doğrudan ilişkili olan insan hatalarının kazalardaki payını azaltmak için önce onların analizi, sonra uçuş emniyeti zincirinde yer alan tüm paydaşlarda farkındalık yaratılması ve etkili önlemlerin bu çerçevede oluşturulması gerekir. Bu bağlamda havacılık psikolojisi ve psikiyatrisinin rolü, sadece ruhsal patolojiler gösteren uçucuların tanı ve tedavisiyle ilgilenmek değil, uçuş kazalarına zemin hazırlayan psikolojik süreçleri izlemek ve önlemler geliştirmek olmalıdır.

ABD Federal Havacılık Dairesi Talimatında (FAR. 8. Bölüm, 1. Madde) pilotun uçuşa uygunluk halini bozan unsurlar, ‘emniyetsizlik’ anlamında bir ‘mnemonic’ ile (IMSAFE; I’m Safe) sunulmuştur: Hastalık (Illness), İlaç almış olmak (Medication), Stres, Alkollü olmak, Yorgunluk (Fatigue), Duygusal nedenler (Emotion) (8,9). Uçuşu emniyetsiz hale getiren bu 6 unsurun hepsi de insan faktörü kavramının, dolayısıyla havacılık tıbbının (ve havacılık psikiyatrisinin) ilgi alanı içindedir. Bu unsurlar, düşmeyecek şekilde imal edilmiş uçakları, uçuş ve yer ekiplerinin (insanların) ortaklaşa çabasıyla düşürebilir…

Hayvan faktörü

Uçan 8.600 kuş türü vardır ve toplam sayıları 100 milyardan fazladır. Leylek, martı, baykuş, yarasa, kırlangıç, kartal, ördek, güvercin, albatros ve diğer kuşlar ya da uçan binlerce cins böceklerin havada çarpıştıkları, sert indikleri, konamadıkları, vb. gibi kazalar yok düzeyindedir. Belirli mevsimlerde sıcak bölgelere göç eden 5 milyar kuş binlerce kilometre menzili yönlerini kaybetmeden, hava akımlarından enerji tasarrufu yaparak tamamlar. Bu hayvanlar hipoksi veya vertigo olmazlar, 6-10 bin metre irtifalardaki soğuğa dayanabilirler. Bazı uçan hayvanların gece görüş yetenekleri vardır; yarasalar ise ultrasonik radar sistemleriyle avlarını bulur, karanlıkta bir yerlere çarpmadan süratle uçabilirler. Amfibik kuşlar suya dalarak balık yakalar. Sinek kuşları çiçek özlerini almak için havada sabit duracak kadar dengeli uçuş yapabilir. Albatroslar okyanus üzerinde 10 bin km. kesintisiz uçabilir…

Milyarlarca kuş ve böceklerin aerodinamik yapıları, kanat özellikleri ve uçuş teknikleri (V uçuşu, sürü uçuşu, suya dalış, vs.) uçak mühendislerinde hayranlık uyandırmakta, hava aracı tasarımlarında ilham vermektedir. Alçak basınç alanlarının (siklon) yarattığı anaforları, çöl, kum, tarla ve su yüzeyi gibi yansıtıcı alanlardan yükselen sıcak hava akımlarını (termik) kullanarak irtifa kazanan ve kanat çırpmadan havada kalabilen kuşların genetik yazılımları mükemmeldir. Benzeri yetenek ve beceriler su hayvanlarında da vardır… Havacılık ve uzay mühendisi Aydoğan Koç, “Gökyüzü neden başımıza düşmüyor?” isimli kitabını, ‘Aerodinamik şaheseri yaban arılarına’ ithaf etmiştir (10).

Sorular:

1. Kuşlar ve diğer uçan hayvanlar neden insanlardan çok daha az kaza yapıyor?

2. Kazaların temel nedeni insanın fizyolojik ve psikolojik zaafları olabilir mi?

Yanıtlar:

1. İnsanlar uçmak için yaratılmamışlardır; bedensel yapıları, fizyolojileri ve software’leri uçuşa uygun plânlanmamıştır.

2. İnsanların psikolojik yapıları kuşlardan çok daha karmaşıktır. Duygular, hırslar, kompleksler, takıntılar, korkular, vs. insanın doğru kararlar vermesini bozan ve kazaya götüren handikaplarıdır...

Son söz: İnsanoğlu ancak fizyolojisinin desteklenmesi ve psikolojisinin düzeltilmesi koşuluyla kuşların, böceklerin ve balıkların düzeyine yaklaşabilir…J

Kaynaklar:

1. Haiss TH, Chapman YP, Wells SS. A grey system study of air accidents from the perspective of human

factors. International Journal of Crisis Management. 2011;1: 13-25.

2. Walker PB, O'Connor P, Little WL. Aviation mishap prevention and investigations: the expanding role of aviation psychologists. In: Kennedy CH, Kay GG. (Eds). Aeromedical Psychology. Ashgate Pub Ltd. England, 2013. pp. 325-37.

3. Martinussen M, Hunter DR. Aviation Psychology and Human Factors. CRC Press, USA, 2010. pp. xi, 9-10, 12, 160-63, 182-88.

4. Maurino D. Foreword. In: Johnston N, McDonald N, Fuller R. (Eds.) Aviation Psychology in Practice. Ashgate Pub.Ltd. England 1999. p. xvii.

5. Üstün Dökmen. https://www.chip.com.tr/forum/prof.-ustun-dokmenin-guzel-bir-yorumu_t43366.html

6. Güler Ç. (Ed) Sağlık Boyutuyla Ergonomi. Palme Yayıncılık, Ankara. 2004. s. 1-3.

7. O’Connor P, Flin R. Crew Resources Management training for offshore oil production teams. Safety Science.

2003 (41): 111-29.

8. Yalçın O. Kişilik özelliklerinin ve risk algısının karar verme stillerine etkisi: pilotlar üzerinde bir araştırma.

İnönü Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü İşletme AD. (Doktora tezi). 2015. s. 30.

9. Martinussen M, Hunter DR. Aviation Psychology and Human Factors. CRC Press, USA, 2010. pp. xi, 9-10, 12, 160-63, 182-88.

10. Koç A. Gökyüzü neden başımıza düşmüyor? Ankara, 2007. s. 7.