Bu haberi ben de ilk okuduğum zaman “Uçakta RAAS (Pist Farkındalık ve Bilgi Sistemi) sistemi yok muydu sorusunu sorup, böyle bir zamanda modern bir uçakla yanlış bir piste nasıl yaklaşma yapılabilir?” diye düşünmüştüm. RAAS, pilotların yerdeyken yanlış bir pistten veya taksi yolundan kalkışlarını önlemek amacıyla uçağın kalkış için girdiği pistin ismini (numarasını) pilotlara sesli olarak bildiren bir sistem.

Bu sistemin farklı opsiyonları mevcut ve tüm opsiyonları satın alındığı zaman, uçak havadayken yaklaşma yapılan pistin adını, iniş sonrası kalan pist mesafesini de pilotlara bildiriyor.

AviationHerald gibi yabancı havacılık sitelerinde, işin aslını bilmeyen klavye pilotlarının yanlış piste alçalma yapan pilotlarımız hakkında yapmış oldukları seviyesiz yorumlar oldukça üzücüydü.

Sevgili meslektaşım emekli Kaptan Eyüp Turşucu, Uluslararası Pilotlar Birliği Federasyonu IFALPA’nın Mayıs 2023 yılında Tokyo Haneda havalimanı ile ilgili yayınlamış olduğu “Emniyet Bülteni”ni bana göndermeseydi, ne bu konuyu araştırma gereği duyar ne de bu yazıyı yazardım.

Pas geçiş sonrası, sorunsuz bir ikinci yaklaşma ve inişle sonuçlanan bu olayın soruşturması Japon Sivil Havacılık Bürosu JCAB tarafından yapılıp raporu yayınlandıktan sonra olay ile ilgili tüm detayları öğrenebileceğiz.

Ancak IFALPA’nın Tokyo Haneda meydanı ile ilgili yayınladığı bültendeki uyarılara ve söz konusu olan 22 ve 23 pistlerinin LDA (Localizer-typeDirectionalAid) yaklaşma kartlarına baktığımız zaman, pilotlarımızın yapmış olduğu bu yanlış piste dönerek inişe teşebbüslerinin nedenlerini tahmin edebilmek zor olmasa gerek.

Tokyo Haneda Havalimanı, Metropolitan Tokyo'nun sadece 8 kilometre güneyinde yer almaktadır. Tokyo Körfezi'nin kısmen doldurulması ile inşa edilen bu havalimanının geçmişi İkinci Dünya Savaşı dönemine kadar uzanmaktadır. O zamandan bu yana, Tokyo ve tüm Japonya ekonomisi hızla büyüdükçe havalimanı da çeşitli genişlemeler kaydetmiştir. Bu hızlı genişleme, ICAO standartlarıyla uyumlu olmayan havalimanı modifikasyonlarıyla sonuçlanmış ve operatörler için birçok karmaşık taksi yolu ve operasyonel sınırlamalar yaratmıştır.

Rüzgarın Güneybatıdan estiği ve uygun görüş mesafesinin olduğu zamanlarda -olay gününde olduğu gibi,  Tokyo şehrinin gürültüye duyarlı bölgelerini korumak amacı ile 22 ve 23 pistleri yaklaşmasında LDA denilen Localizer-typeDirectionalAid- yaklaşma prosedürü kullanılmaktadır. Bu alışılmışın çok dışında bir yaklaşma prosedürüdür. Tokyo Hanedan 22 pisti için yayınlanan bu LDA 22 yaklaşmasında uçağın lokalizer’ı takip ederek alçalma yaptığı hat ile pist merkez hattı arasında 55 derecelik bir açı farkı vardır. Yani yaklaşma kartını takip eden bir pilot 22 pistine inebilmek için 1000 fite (300 metreye) alçalarak 55 derecelik bir sol dönüş yaptığı sırada 3 kilometre mesafede olan 22 pisti merkez hattına oturmaya çalışacaktır.

Tokyo Haneda 22 LDA yaklaşması, 11 saatten fazla süren kıtalararası bir gece uçuşu sonrası güneşin batımından 1 saat sonra yapılan böyle yaklaşmanın son dakikalarında pilotun uçağını otopilot ile değil elle ve visual dediğimiz görerek şartlarda uçurmasını gerektirmektedir.

Genelde uzun bir gece uçuşunun getirdiği yorgunluk faktörünü göz önüne alan pilotlar ILS gibi uçağı pist başına otopilot yardımı ile getiren bir yaklaşma tipi seçerek uçuşlarını en emniyetli bir şekilde bitirmek isterler. Ancak Tokyo Haneda 22 LDA yaklaşması böyle bir yaklaşma değildir ve bu nedenle de IFALPA’nın bu konuda yayınladığı emniyet bülteninde:

“Zorlu son dönüşe ek olarak, her iki yaklaşma türünde de yaklaşma ışıklandırma sistemi gibi son rotaya yönelik görsel yardımcılar bulunmamakta ve bu da pistin yerinin tespit edilmesinde zorluklara neden olmaktadır” ifadesi de yer almaktadır.

Tokyo Haneda 22 ve 23 paralel pist başları arasında 5 kilometre mesafe vardır.

11 saatlik bir gece uçuşu sonrasında gece şartlarında, 300 metrede ve pist başına 3 kilometre mesafedeki 22 pist başını hizalamak için yapılan 55 derecelik sert bir dönüş sonrası, yeterince ışıklandırılmamış olan pistleri tespit etmek, birbirinden ayırabilmek çok zor ve yanlış piste yönelmek çok kolaydır.

Saatte 300 kilometrelik bir hızla uçan bir uçakta gece şartlarında ve 1000 fitlik bir irtifadan zor bir dönüşe başlayan pilotun uçağını ineceği yetersiz ışıklandırılmış 22 pisti ile hizalarken alçalmaya devam etmesi ve 22 pisti başına teker vurması yaklaşık olarak 1 dakika gibi çok kısa bir zaman içerisinde gerçekleşecektir.

Bu olaydaki uçak tipinin RAAS sisteminde pist numarasını (pistin adını) pilotlara sesli olarak uyaracak yaklaşma modülü olmadığından yanlış piste iniş için dönüş yapıldıktan sonra RAAS sistemi pilotları uyaramamıştır. Kaldı ki pilotlar serbest kılındıkları 22 yaklaşmasındaki sola dönüş noktasından hatalı olarak 23 pist başına dönüşe başladıkları anda Tokyo kulesi bunun farkına varmış ve verdiği pas geçme talimatını pilotlar hemen uygulamıştır.

IFALPA’nın bu meydan ile yayınlamış olduğu emniyet bülteni ve kulenin yanlış piste yaklaşma yapılması konusundaki farkındalık derecesi bu 22 ve 23 pistlerine yapılan yaklaşmalarda benzer olayların sık sık meydana geldiğinin bir işareti olabilir.

Bu olayın İnsan Faktörü bağlamında değerlendirilmesi:

Aşağıdaki düşünceler Havacılık Emniyeti uzmanı Prof. Dr. SidneyDekker’in B737 Amsterdam kazası sonrasında hazırlamış olduğu ve Boeing’in baskısı ile kaza raporuna eklenmeyen Uçuş Ekibi İnsan Faktörü Araştırması raporundan esinlenerek bu olaya tarafımdan uyarlanmıştır. Aslında her benzer kaza veya olayın tekrarını önlemek istediğimizde aynı düşünceler ve analizler kolaylıkla uyarlanabilir.

En önemli faktör, bu olaya karışan pilotların 300 metrede 55 derecelik sola dönüş sırasında yanlış pist istikametine dönmüş olduklarını bilmemeleridir. Ama bunu biz, bugün okuduklarımızdan biliyoruz. Olaya karışan pilotlar, şu anda bizim sahip olduğumuz geçmişe dönük bilgiye ve görüşe sahip değillerdi. Eğer bilselerdi, neredeyse kesin olarak gerçekte yaptıklarından farklı bir şey yaparlardı, 22 yerine 23 pistine dönmezlerdi. Çünkü onların yanlış piste yaklaşma yapmak gibi bir amaçları olmadığını varsaymak zorundayız.

Bu nedenle pilotların bu olayı önleyebilecek gerçekte yapmadığı bir şeyden bahsetmek (örneğin: "keşke şöyle yapsalardı böyle yapsalardı...") pilotlarımızın gerçekte yaptıklarını neden yaptıklarını anlamak için hiç yardımcı olmayacaktır

Bu aynı zamanda yaklaşma sırasında uygulanması gereken prosedürlere yapılan atıflar için de geçerlidir. Prosedürlerin hangi bölümüne ne zamana uyulmamış olabileceğine işaret etmek kolay olsa da asıl mesele pilotların o andaki koşullara ilişkin gelişen anlayışları ve algıları bağlamında bu yaklaşma prosedürüne tam olarak uymamalarına ve 22 pisti yerine 23 pistine dönüş yapmalarına neden olan düşüncelerini ve mantığını anlamak ve tekrarının önlenmesini sağlamaktır.

Nedensellik akışı çerçevesinde süreci geriye doğru izleyecek olursak, insanların herhangi beklenen sonuçtan kaçınmak için bir şeyler yapabilecekleri; zag yapmak yerine zig yapabilecekleri yol ayrımlarını belirlemek kolaydır. Yine bu, pilotların gerçekte yaptıklarını (aksiyonlarını) neden yaptıklarını açıklama konusunda bizi daha başarılı yapmaz. Soru, pilotların şu anda bildiğimiz sonuçtan kaçınmak için ne yapması gerektiği değildir (yani durumu anladığımıza göre). Soru, pilotların durumla ilgili (sonucu içermeyen) anlayışları göz önünde bulundurulduğunda neden böyle davrandıklarıdır.

Bu olay herhangi bir kaza, kırım veya can kaybı olmadan sonuçlanmıştır. Dolayısı ile de uçuş ekiplerinin ifadeleri yukarıdaki soruların çoğunu cevaplayabilecektir.

Bu olayla ilgili sorulması gereken çok önemli sorular vardır:

1-IFALPA; Tokyo Haneda ile ilgili uyarıları içeren emniyet bültenini 23 Mayıs 2023 tarihinde yayınladıktan sonra, ilgili havayolu şirketimizin uçuş emniyet departmanı Tokyo Haneda için bir risk analizi yaparak 22 ve 23 LDA yaklaşmalarındaki riskin nasıl yönetileceği konusunda bir çalışma yapmış ek prosedürler hazırlamış mıdır?

2-Tokyo Haneda 22 ve 23 LDA yaklaşması yapan daha önceki ekiplerin bu riskli yaklaşma konusunda yazmış oldukları raporlar var mıdır? Varsa bu raporlar söz konusu risklerin nasıl yönetileceği konusunda kullanılmış ve bu meydana uçan pilotlara bildirilmiş midir?

3-Söz konusu havayolumuz, daha önce bu meydana uçmuş olan pilotların bu meydana yaptıkları 22 veya 23 LDA yaklaşmaları sırasında yapmış olabilecekleri kendi hatalarını dahi rapor edebilmelerini teşvik edecek Adil Kültür bağlamında bir raporlama sistemini yürürlüğe koymuş ve bu sistemin çalışabilmesi için organizasyon içerisinde güven ortamını sağlayabilmiş midir?

4-Söz konusu havayolumuz daha önceki olaylarda da yaptığı gibi olaya karışan pilotları uçuşlarını ve maaşını kesmek suretiyle cezalandırıp olayın meydana gelmesine neden olan asıl nedenlerin organizasyondaki bütün pilotlara bildirilmeden önlenebileceğini düşünüyor mudur?

İnsan Faktörü ve Performansı bağlamında “İnsan”, yapısı gereği hata yapmaya çok açıktır ve insan hataları önlenemez. Bu nedenle insan hatalarının kaza veya kırıma dönüşmeden önce farkına varılması ve yönetilmesi amacıyla Ekip Kaynak Yönetimi (CRM) ve Tehdit ve Hata Yönetimi (TEM) gibi teknik olmayan beceri ve teknikler çok yardımcı olabilmektedir,

Yanlış piste veya taksi yoluna kalkış için girme veya yanlış piste alçalma ve iniş gibi olayların önlenebilmesi için İnsan/ Makine ilişkisi ışığında otomasyon sistemleri geliştirilmiştir. Bununla birlikte otomasyon sisteminin yine insan hatası nedeniyle yanlış programlanması veya yorumlanması nedeniyle de kazaların meydana geldiğini de akılda tutmamız gerekmektedir.

Tokyo Haneda gibi zor ve riskli meydanlara uçan uçakların RAAS sistemine yaklaşma modülü eklenmesi gibi proaktif önlemler yanında bu gibi meydanlara alçalışlarda daha etkili brifinglerin yapılarak hata yapabilme farkındalığının artırılması yanlış piste alçalma gibi olayları önleyecektir.

Emniyetli uçuşlar.

Kaynaklar:

-Jeppesen

-IFALPA Emniyet Bülteni

-www.flightradar24.com

-Flight Crew Human FactorsInvestigation, 25 Şubat 2009, SidneyDekker