Rusya Sivil Havacılık otoritesi MAC’ın Rusça olarak hazırladığı bu ön rapor ICAO Annex 13 ile tam uyumludur.  Bu raporun amacı herhangi bir kişi / kişileri veya kurum veya kuruluşları suçlamak değildir. Rusça’dan İnglizce’ye çevrilmiş olan bu ön raporun tek amacı bu tip kazaların tekrarının önlenmesidir.

ACT Havayolları tarafından LCI Freighters One Limited şirketinden kiralanmış olan TC-MCL tescilli Boeing 747-412F kargo uçağı HongKong’tan kalkmıştı. Uçak Bişkek Manas’ta daha önce planlanmış yakıt ikmali ve ekip değişimini yaptıktan sonra İstanbul Atatürk havalimanına devam edecekti.

(Ön kaza raporunda UTC saati kullanılmıştır.

Bu raporda kullanılan mil bazındaki mesafeler için 26 pistine 0.8 mil mesafede ve yaklaşma yönünde bulunan MANAS VOR/DME referans alınmıştır. Bu nedenle uçağın pist başına olan mesafesini hesaplamak için raporda kullanılan mil bazındaki değerlere 0.8 mil eklemek gerekmektedir)

Uçak Hong Kong hava limanından 15.01.2017 tarihinde saat 19:12’de kalkmış 19:37’de FL320 ye ulaşmış ve saat 20:43’ten itibaren FL340 seviyesinde düz uçuşa geçmiştir.

Bu uçuşta kaptan uçan pilot (PF), ikinci pilot da (PM) pilot monitoring olarak görev yapmaktadır. 

Bişkek hava meydanındaki düşük görüş şartları nedeni ile PF olarak uçan kaptan, alçalmaya başlamadan evvel düşük görüş şartları ve yaklaşma brifingi yapmış, 26 pisti CAT II yaklaşması için gerekli olan ILS ve VOR frekanslarını bağlamıştır.

Uçak 16.01.2017 tarihinde saat 00:52’de 26 pistine 130 mil mesafede FL220 için alçalmaya başlamış ve 00:59’da FL220’ye ulaşmıştır.

Pilotlar 01:03:10’da alçalma ister ve 01:05:55’de RAXAT noktasını FL180 seviyesinde geçer. Bişkek yaklaşma ile radyo temasına geçen pilotlar 01:06:40’de TOKPA 1 STAR yolu ile FL60 seviyesine A/P FLIGHT LEVEL CHANGE modu ile alçalmaya başlar. Zaman zaman V/S modunu da kullanarak alçalmaya devam eden pilotlar FL123 ile FL044 arasında yavaşlamak ve / veya daha derin alçalabilmek için wing spoilleri de kullanır ve TOKPA noktasını FL092’de saat 01:11:18’de geçer. (Standart alçalma kartı TOKPA noktasının FL060 veya daha yüksekte geçilmesini öngörmektedir)

01:11:55’de Bişkek yaklaşma, QNH’in 1023 hPa olduğunu bildirerek 26 pistine ILS yaklaşma müsaadesi verir.

01:12:00’de pilotlar altimetreye QNH değerini bağlar. 01:12:07’de Flap 1 set edilerek 12.5 mil, 250 kts ile geçilir.  

01:12:42’de yaklaşma 3400 fite alçalma müsadesi verir. Uçağın 7400 fiti geçtiği esnada kaydedilen kokpit ses kayıtları (CVR); pilotların kendi aralarında yapmış olduğu konuşmalardan yüksek kaldıklarının farkında olduklarını göstermektedir.

01:12:51’de 9.8 mil, 240 kts ve Flaps 5 ile geçilirken 26 pistinin ILS kodu olan IBK pilotlar tarafından tanımlanır.

01:13:35’de 7.2 mil, 220 kts ve Flaps 10 ile geçilir. 01:14:05’de LOC capture olur. (26 pistinin merkez hattı karşılanır) Bu esnada uçak alçalmaya devam ederken 6.0 mil, 5700 fitte geçilir.

01:14:08’den itibaren uçağın üç otopilotu devrededir. Uçak otomatik bir şekilde MCP’ye set edilmiş 3400 fite (glideslope capture altitude) FLIGHT LEVEL CHANGE modu ile alçalırken LOC modunda 26 pistinin merkez hattını muhafaza etmektedir.

Yaklaşma kartı 3400 fit irtifaya 5.4 milde ulaşılmasını ve bu irtifanın 3.2 mile kadar muhafaza edilmesini ön görmektedir (glideslope capture).

01:14:18’de iniş takımları çıkartılır.

01:14:26’de 4.5 mil, 190 kts ve Flaps 20 ile geçilir.

26 Pistinin 3.2 milde bulunan son yaklaşma noktası 4000 fitte (600 fit yüksek olarak) 3400 fite alçalmaya devam edilerek geçilir.

01:15:03’de 2.7 mil, 190 kts ve Flaps 25 ile geçilir.

01:15:21’de pilotlar 26 pistinin merkez hattını karşıladıklarını (loc captured) yaklaşma frekansına teyid ettikten sonra kule frekansına geçerler.

01:15:25’de 1.7 mil, ALT HOLD modunda 3400 fitte geçilir.

Bu noktadan itibaren uçak 26 pisti doğrultusunda düz uçuşta uçmaktadır. G/S MODE ARM) olduğu halde uçağın süzülüş hattının çok üstünde yüksek kalmasından dolayı (the glideslope pointer was in full down position) glideslope (süzülüş hattı) yakalanamaz.

01:15:31’de 2800 fitte geçilmesi gereken OM (outer marker) 3400 fit ve düz uçuşta geçilir. CVR kayıtlarında bu geçişin sesli sinyali duyulmamaktadır; ancak bu geçiş her iki pilotun önünde bulunan PFD’lerde  (birincil temel uçuş göstergesi) belirir.  

01:15:38’de kule, en son hava durumunu pilotlara bildirerek ICAO CAT II operasyonlar için onaylı olan 26 pistine iniş müsadesi verir. (wind calm, RVR: 400 m (threshold), 325 m (midpoint), 400 m (end), vertical visibility 160 ft)

01:15:50’de 0.3 mil 175 kts ve Flaps 30 ile geçilir.

01:15:52’de uçak MANAS VOR/DME üzerinde 3400 fitte ve 26 pisti başına 1.1 mil mesafede 3 derece olması gereken süzülüş hattını 9 derecelik bir süzülüş açısıyla yakalar. Uçak 1425 fitlik bir varyo ile otomatik olarak alçalmaya başlar. 6 saniye sonra pilotların da teyid edeceği LAND 3 autoland status annunciation CVR ve FDR kayıtlarına geçer.

01:16:01’da 2290 fitte geçilmesi gereken MM (middle marker) 3300 fitte geçilir. CVR kayıtlarında bu geçişin sesli sinyali duyulmamaktadır, ancak bu geçiş her iki pilotun önünde bulunan PFD’lerde belirir. Süzülüş hattında alçalma başladığı anda glideslope pointer -4 ile +4 derece arasında inip çıkmaya başlar.

01:16:07’de, süzülüş hattının yakalanmasından 15 saniye sonra 3150 fitte AP CAUTION ve FMA FAULT 2 uyarıları gelir. Bu uyarıların uçuşun sonunda FLARE A/P modu aktif olana kadar sürekli bir şekilde FDR’a kayıt edilecektir.

Uçak 274’800 kilo ağırlıkta ve 160 knotluk bir hızla alçalmaya devam ederken her iki pilot önlerindeki Navigasyon Display'de MAP modunu 10 milllik menzile ayarlamıştı. Bu alçalma sırasında uçağın Autoland sistem statüsü’nün LAND 3'ten LAND 2'ye değiştiğini pilotlar fark ve teyid ederler.

01:16:49 ile 01:16:56 arasında glide slope'un göstergesinin çok aşağıda kalmasından tetiklenen EGPWS (Mode 5) GLIDESLOPE uyarısı arka arkaya 5 kez duyulur. (Uçak bu esnada 26-08 pistinin üzerinde uçmakta ve alçalmaya devam etmektedir.) EGPWS bu uyarılara ek olarak pilotların MCP’ye set etmiş oldukları irtifa ve minimumlara yaklaştıklarının bilgisini verir.

01:17:04'de uçak 26 pistinin sonunu 110 fitte geçer. 01:17:05’te EGPWS, 100 fit radyo irtifası uyarısını verir. (CAT II yaklaşma minimumu 99 fittir.) 01:17:07’de ikinci pilot “Minimum” çağrısını yapar. 01:17:08’de kaptan, pist veya yaklaşma ışıklarını görmediğinden dolayı («NEGATIVE») çağrısını yaparak Go Around (pas geçme) manevrasını başlatır.

01:17:09’da A/P Flare modu aktif olurken DFDR  (karakutu) yarım saniye sonra 58 fit radyo irtifasında TOGA’ya basılmış olduğunu kaydeder.

TOGA’ya basılarak Go Around modunun aktif olması ve motorların gaz açması, 1.4 g’lik dikey bir hızlanma ile (vertical acceleration) uçağın alçalmasını 3.5 saniye sonra durdursa da uçak 26 pisti uzantısında, 08 pistinin 930 metre gerisinde bulunan bir tepeye 165 knotluk bir hızla çarpar. DFDR kayıtları uçağın azami dikey hızlanmasını 6 g olarak kaydeder.

Tepeye çarpma sonucu parçalanan uçağın büyük bir bölümü çarpma sonrası çıkan yangınla kül olur.

Kaza öncesi ve sırasında BİŞKEK MANAS’ta İnglizce ve Rusça olarak yayınlanan hava durumu aşağıdaki gibidir:

Manas weather 01:00 surface wind calm, at 100 ft wind 110 degrees 01 mps, visibility 50 m RVR 300 m, freezing fog, vertical visibility 100 ft, temperature minus 09С, dewpoint minus 10С, QNH 1023 hPa, course 255, runway damp, braking action 0.6, NOSIG.

01:16: wind 60 degrees 01 mps, visibility: runway threshold 100/RVR 400 m, runway midpoint 100/RVR 350 m, runway end 100/RVR 400 m, vertical visibility 050 m, temperature minus 09°С, dewpoint minus 10°С, QNH 1023,9 hPa, RWY 26 damp, braking action 0.6, TREND NOSIG.

FMA FAULT 2 nedir?

Boeing FCT 747,  5.19 – 5.20 sayfalarında FMA FAULT 2 arızası şöyle anlatılmaktadır:

Autopilot Flight Director sisteminin (AFDS) süzülüş hattını takip edemeyişinden kaynaklanan bir pitch modu arızasıdır. Bu arızanın başgöstermesi durumunda:

• Pilotların önünde bulunan her iki PFD de Flight Director Pitch barlar kaybolur
• Pilotların önünde bulunan her iki PFD de içersinde yer alan  FMA’de (Flight Mode Announciator) G/S (glide slope) modunun geçerli olmadığını gösteren sarı bir çizgi belirir.
• MASTER CAUTION ikaz lambaları yanar
• MASTER CAUTION sesli ikazı duyulur
• AUTOPILOT Caution mesajı ekip uyarı sisteminde (EICAS) turuncu renkte belirir.

Bütün bu uyarılara rağmen uçağın oto pilotu devre dışı kalmayıp glide slope süzülüş açısını dikkate almadan Inertial Path denilen 3 derecelik standart süzülüş açısıyla otomatik bir şekilde alçalmaya devam eder.

Bu otomatik 3 derecelik alçalma;

• Geçerli bir glide slope sinyalini yakalayana kadar

veya

• Otopilottan çıkınca

veya

• TOGA’ya basıncaya kadar devam edecektir.

Pilotların müdahalesi olmadan oto pilot İnertial Path ile FLARE modu aktif olana kadar alçalmaya devam edecektir. Bu esnada uçağın Autoland durumunu gösteren (uçağın otomatik inişe uygun olduğunu bildiren sistem) LAND 3 (veya LAND 2) sinyalini vermeye devam edip uçağın otomatik inişe hazır olduğunu bildirecektir..!

İnertial Path ile otomatik alçalma özelliği Boeing 737, 747-400/-8, 757, 767, 777, 787 uçaklarında bulunan ve yaklaşma sırasında G/S veya LOC sinyallerinin kesilmesi durumunda Otopilotun standart 3 derecelik alçalma açısıyla yaklaşmaya devam edebilmesine olanak veren bir özelliktir.

“GLIDESLOPE”  alert (uyarısı) (EGPWS Mode 5)

EGPWS (Gelişmiş Yere Yakınlık İkaz Sistemi) imalatçısısının pilotlar için hazırlamış olduğu el kitabına göre; uçağın 1000 fit (radyo altimetre) altında ve glideslop’un altında 1.3 dot’luk bir sapma yapması durumunda ‘soft’ uyarı tetiklenirken ikaz ışığı ve %20 lik ses kuvveti ile GLIDESLOPE uyarısı ile verilir.

Uçağın 300 fit (radyo altimetre) altında ve glideslop’un altında 2.0 dot’luk bir sapma yapması durumunda ‘hard’ uyarı tetiklenerek sesli GLIDESLOPE uyarısı en yüksek ses kuvvetinde sürekli olarak verilir.

Tavsiyeler

Rusya Sivil Havacılık otoritesi MAC bu tip kazaların önlenmesi amacıyla aşağıdaki tavsiyelerde bulunmuştur:

1. Pilotlar özellikle düşük görüşlü ICAO CAT II ve CAT III yaklaşmalarında; FAF, LOM, LMM gibi referans noktalarının üzerinden geçerken bulunulması gereken mesafe ve yüksekliği yaklaşma kartlarından kontrol etmeleri gerekmektedir.
2. Pilotlar pist veya yaklaşma ışıklarını göremedikleri durumlarda en geç minimum’da pas geçmelidirler.
3. Hava trafik kontrolörlerin görev tanımı ve prosedürleri; özellikle ICAO CAT II ve CAT III yaklaşmalarında pilotların yaklaşma yükseklik ve hattından sapmaları durumunda, bu sapmaları fark edecek mevcut ekipmanları varsa pilotları uyarmaları ve bilgi vermeleri şeklinde değiştirilmesi tavsiye edilmektedir.
4. Boeing uçaklarını (tüm modellerini) operate eden havayolu şirketlerinin üst yönetimleri; otopilot’un glideslope’ta alçalması sırasında 3 derecelik inertial moda’a geçebileceği konusunda uçuş ekiplerine teorik ve pratik farkındalık eğitimi planlamalıdır. Bu tavsiyenin uygulanabilirliği tüm diğer uçak üreticileri tarafından da dikkate alınmalıdır.
5. FAA’nin uçak üreticisi Boeing ile işbirliği yaparak uçakların otopilot (A/P) ile takip ettikleri (yanlış) yaklaşma ve alçalma petinin uçağın emniyetli inişine müsaade etmeyeceği durumlarda otopilot’un çalışma prensip ve mantığının Inertial Glideslop’u (LAND 3 veya LAND 2 modunda) takip etmesini önleyecek şekilde değiştirme imkanının gözden geçirilerek bu gibi kazaların önlenmesinin sağlanması tavsiye edilmektedir. Ayrıca tüm uçak üreticileri ve uçak sertifikasyon otoriteleri hali hazırda kullandıkları otopilot algoritmalarına bu tavsiyenin uygulanabilirliğini gözden geçirmelidir.
6. Hava alanı yönetimleri,  hava alanlarının yakınındaki yerleşim yeri ve inşaatların uygunluğunu analiz ederek ortaya çıkan bulgularla ilgili kararları ilgili otoritelerle işbirliği yaparak almalıdır.

Değerli meslekdaşlarım, okuyucularım: Bu yazımda ATC kazasının ön raporundaki bulguları sizlere objektif bir şekilde ve herhangi bir yorum yapmadan sunmak istedim. Bu kazaya neden olan etkenleri okudukça aklımıza gelen ‘Neden’ sorularına cevap bulamayabiliriz. Bu kaza belki de önceden alınmış çok basit bir pas geçme kararı ile de önlenebilirdi.

Ancak bu kazada hayatlarını kaybeden tecrübeli meslekdaşlarımızın o yaklaşma sırasındaki algı ve düşüncelerini veya içinde bulundukları durumu bilemediğimiz için önyargılı kararlardan uzak durmamız gerektiğini düşünüyorum.

Rusya Sivil Havacılık otoritesi MAC kaza ile ilgili ortaya çıkan yeni bulguları bu ön rapora ekleyebileceği gibi, kaza araştırmasının sonuçlanmasını takiben yayınlanacak olan nihai rapora da ekleyebilir. 

Boeing uçaklarındaki sonucu önceden bilinmeyen sinsi otomasyon tuzaklarından bir tanesi daha Amsterdam ve Asiana kazaları sonrasında böyle bir kazanın oluşmasında önemli bir rol oynadı.

Bu kazanın oluşmasına etken olan ve yaklaşma yapılan piste fiziken inemeyeceği halde CAT II şartlarında otopilot ve inertial glideslope ile LAND 2 statüsünde alçalmaya devam eden bir otomasyon sistemini mi, yoksa inertial glideslop’un risklerinin hiç bilinmemesini mi (Boeing uçaklarında sinsi riskleri bilinmeyen Radyo altimetre ve Auto Thrust sistemleri gibi),  yoksa da her zaman olduğu ve uçak üretici şirketlerin yaptığı gibi, herhangi bir veya birkaç nedenden dolayı bu otomasyon tuzağına düşen pilotları mı suçlamalıyız?

Emniyetli uçuşlar

Kaynaklar:

• Kaza Ön Raporu
• Skybrary Aero