Geçtiğimiz hafta içinde AHL’de peş peşe 3 yer kazası oldu: 16 Mayıs 2015 günü THY uçak teknisyeni Tuna Beken, bir uçağın flapı arasında sıkışarak yaşamını yitirdi; 17 Mayıs günü TGS görevlisi Nihat Çelik, bagaj konteyneri ile traktör arasında sıkıştı; 18 Mayıs gecesi de Çelebi bagaj görevlileri Ahmet Albuğa ve Harun Yılmaz, bagaj traktörünün devrilmesi nedeniyle yaralandılar… Bunların son olmasını dileyerek, 5 yıl önce benzer bir ölümlü kaza vesilesiyle yayınladığımız yazıyı tekrar dikkatlerinize sunuyoruz.
Uçuş güvenliği çalışmaları genellikle uçağın uçuşu sırasında meydana gelen kazalar üzerine yoğunlaşmıştır. Halbuki kazaların bir bölümü de yerde vuku bulmakta, yer ekiplerinden yaralanan ve ölenler olmaktadır. Emniyetli uçuşlarda çok önemli rolleri olan yer ekipleri, görev yaparken bazı açık veya örtülü risklerin tehdidi altında bulunurlar.
Hava alanlarındaki taksi yolları, rampalar ve uçak park alanları, yer görevlileri için tehlikeli ve karmaşık bir çevre oluşturur. Yer kazaları genellikle uçakların pist ve aprondaki hareketleri veya rampa manevraları sırasında olur; bazen de diğer araçların uçaklara ve insanlara çarpmasıyla meydana gelir. ABD sivil havacılığında yerdeki kazaların yol açtığı maddi kayıp (yaralanma ve ölümler hariç) yılda 3-4 milyar dolar tutmaktadır.
Kazaların üç kaynağı: İnsan hatası, Sistem hatası ve Çevresel unsurlardır. İnsan hatası, en geniş kapsamlı araştırmaların yapıldığı konudur. Sistem hatası ise mekanik, teknik ve elektronik arızaları kapsar; ancak titiz incelemeler, sistem hatasının da insan hatasıyla bağlantısını gösterir. Aynı bağlantı çevresel unsurlar için de geçerlidir. Uçuş hatlarında çalışan kişiler, insan ve sistem hataları yanında, açık alandaki yağmur, kar, aşırı sıcak veya soğuk gibi çevresel etmenler yüzünden kazaya yatkın hale gelirler. İnen veya kalkışa hazırlanan uçakların, ayrıca yerdeki diğer araçların bir zaman baskısı içinde hareket ediyor olmaları da riski arttırır.
Havaalanlarındaki yer ekibi kazalarına ait araştırmalar
Bu, gerçekten ihmal edilmiş bir konudur ve yapılan araştırma sayısı çok azdır.
Çalışma - I: 1988-1992 arasındaki 5 yılı kapsamakta olan bir araştırma İsrail’de yapılmış olup, 2 bin yer görevlisinin 3 gün ve daha uzun süre işten kalmasını gerektirir nitelikteki kazaları değerlendirilmiştir.
Sonuçlar: Kayıtlara geçen 523 kazada ölen olmadığı, yıllık kaza oranının %5,2 olduğu belirlenmiştir. Sebep sıralaması çoktan aza doğru; a) kayma-düşme, b) kaldırma-taşıma, c) yanma-elektrik çarpması-kimyasal madde, d) araç kazaları... biçiminde olmuştur.
Çalışma - II: ABD’de, 1983-2004 periyodunu kapsayan ve (NTSB verilerine dayanarak) geriye dönük istatistiksel analiz biçiminde yapılan bu çalışma, çok daha ayrıntılı bir değerlendirme sunmaktadır. Çalışmaya alınan yer görevlileri şunlardır: Kargo taşıyıcıları, yakıt ikmal personeli, uçak ve donanım servisçileri, bakım işçileri, kar temizleyicileri, havacılık müfettişleri, vs.
Bulgular: 2004’e kadar olan 22 yıllık dönemde 80 kaza değerlendirilmiştir. Bu kazalarda 98 yer personeli yaralanmış (36 ağır, 41 hafif), yaralananların 21’i ölmüştür. Yer ekibinin kazadan zarar görme oranı, her 1 milyon uçak kalkışı için 0.47 olarak belirlenmiştir.
- 80 yer kazasından %75’i büyük ticari hava yolu uçuşlarında olmuş, %59’u uçağın zarar görmesiyle, %26’sı yer mürettebatının ölümüyle sonuçlanmıştır.
- Kazaların üçte ikisi (%64) kalkış uçuşlarından meydana gelmiş, %49’u uçak pistte hareket halindeyken olmuştur. (İniş sonrasına kıyasla, kalkış öncesi aktiviteler daha fazladır; son dakika bagaj yüklemeleri, buz giderme çalışmaları, küçük tamir ve kontroller vs. yer ekibinin uçak çevresinde telaşlı biçimde dolaşmasına neden olur ve bu da kazalara zemin oluşturur.)
- Çoğu kazalar hafta içi, gündüz ve görülebilir meteorolojik koşullarda meydana gelmiştir.
A. Ölümlü Kazalar
- 21 ölümlü kazadan 10’u pervane çarpmasından, 6’sı araç çarpmasından (başka uçak, bagaj, yemek, polis arabaları, yakıt tankerleri), 3’ü ağır uçak ekipmanından yaralanarak olmuştur. Bir mekanikçi uçağın kuyruğuna düşen yıldırımdan çarpılarak (uçağa bağlı kulaklık kablosu yoluyla), diğer bir mekanikçi de fazla şişirilen teker lastiğinin patlaması sonucu ölmüştür.
- Ölenlerin çoğu (%8), işaretçi, takozcu, kanatçı ve uçağı iten-çeken araç operatörleri (signalmen, wheel chocker, wing walker, tug operator) gibi uçak çevresinde çalışanlardır. Bunların bazıları uçakla kablolu iletişim sağlarken ve fiş takıp çıkarırken pilotlar tarafından fark edilmeyerek, ya da teker altında kalmak gibi kazalara uğramışlardır.
- Yer ekibinin ölümüyle sonuçlanan kazaların %35’i küçük hava yolu ve hava taksi şirketlerinde yaşanırken, bu oran büyük havayolu şirketlerinde görece azdır: %23.
- Ölümlü 21 yer kazasından 17’si (%81) uçağın kalkışı aşamasında, diğer 4’ü (%19) ise inişte gerçekleşmiştir.
B. Yaralanmalı Kazalar
- Ölümlü olmayan 59 kazanın 9’unda (%15), aynı anda birden fazla kişi yaralanmıştır.
- 59 kazanın 25’i (%74) ciddi-ağır, 9’u (%26) hafif yaralanmadır.
- Yaralananların %27’si meydanda araç kullanan sürücüler olup, bazılarının kazaları bir uçağa çarpma biçiminde olmuştur.
- Bu kazalarda 1 uçak tamamen yanmış, 3 uçak hafif, 10 uçak da önemli derecede hasar görmüştür.
Yaralanma nedenleri; Araç çarpması: 34; Pervane çarpması: 20; Kanatçı’ların ayaklarının burun tekeri altında ezilmesi: 8; Jet egzoz alevi / rüzgârı: 6; Yangın: 3.
Önlem ve öneriler:
1. Ekipman tasarımı. Ekipmanların yer ekibi yaralanmalarını önleyecek şekilde geliştirilmesi üzerinde çalışılmalıdır. Örneğin kulaklık kabloları uçağa bağlı biçimde, pilotun görüş alanı dışında (uçak altında) görev yapan personelin ezilme ve pervane çarpma olayları fazladır. Telsiz telefon sistemi sayesinde bu tür kazalar çok azalmıştır.
2. Disiplin. Kazalar; a) işçilerin prosedürlere uymaması, b) dikkatlerinin dağılması, c) yetersiz eğitim gibi nedenlerle oluşmaktadır. Özellikle pervane çarpması kazalarında bu 3 unsur öne çıkmıştır.
3. Taxiway Operator Planning-TOP. Kalkış öncesi apron üzerindeki yoğun hareketlilik yüzünden kazaların üçte ikisi uçakların kalkış hazırlıkları sırasında olmuştur. Havaalanlarında uçak dışı araç trafiğini en verimli şekilde kontrol etmenin bir metodu olarak önem kazanan TOP, güvenlik uygulamalarını şu şekilde yapmaktadır:
- yer durum muhakemesi (ground situational awareness) gelişimi,
- yer görevlilerin işbirliğinin arttırılması,
- disiplinsiz yer araç sürücülerinin cezalandırılması,
- yer araç sayısının ve aprondaki hareketliliğinin azaltılması...
Sonuç: Uçuş kazaları gibi yer kazaları da, çoğunlukla insan faktörüne bağlı olarak ortaya çıkmakta olup; nedenlerini de önlemlerini de CRM kapsamında ele alınmayı gerektirmektedir.