Brezilya Kaza Araştırma Kurulu CENIPA tarafından yürütülen kaza inceleme ve soruşturmaları, suçluluk veya sorumluluk tespit etmeye veya bir kazanın olası nedenini belirlemeye yönelik olmayıp, havacılık olayıyla ilgili herhangi bir teknik konunun aydınlatılmasına olanak tanıyan olası katkıda bulunan faktörlere işaret etmektedir.

İki yıl içerisinde yayınlanacak olan nihai kaza raporunda Emniyet Tavsiyelerinin yayınlanması yoluyla, CENIPA benzer olayların tekrarlanmasını önlemek amacıyla uçuş emniyetini artırmaya yönelik tedbirlerin uygulanmasını önermektedir.

Fransız – İtalyan ortak yapımı ATR uçağı, her pervaneli uçak gibi buzlanmaya karşı çok hassastır. Bu hassasiyet ATR ve benzeri turboprop uçaklarının jet uçaklarına nazaran daha alçaktan, yani buzlanmanın en sık göründüğü irtifalarda ve yavaş uçmasından kaynaklanmaktadır.

ATR 72-212A uçakları, buzlanmaya elverişli atmosferik koşullar da dahil olmak üzere olumsuz hava koşullarında operasyon yapmaya izin veren sistemlerle donatılmış ve sertifikalandırılmıştır.

Kaza günü uçağın uçacağı rota ve irtifasında yayınlanmış “Şiddetli Buzlanma Uyarısı” (Severe Icing SIGMET) geçerlidir. Şiddetli buzlanma aynı şiddetli türbülans gibi çok nadir görülen bir hava durumudur.

58 yolcusu ve 4 kişilik ekibi 1 saat 45 dakikalık uçuşa başlayan Voepass ATR-72-500 uçağının kaptanı 35 yaşında dinamik ve çevresinde çok sevilen bir kişidir. Daha önce Airbus 320 dahil birçok uçak tipinde uçmuş ve ATR uçağında 665 saat uçuş tecrübesi vardır.

62 yaşında olan ikinci pilot da çok sevilen ve bu şirkette uzun yıllardır çalışan birisidir.  ATR uçağında 3543 saat tecrübesi vardır.

Pilotlar uçağın kalkışını takiben sürekli olarak karşılaştıkları buzlanma şartlarına girmeden uçağın buzlanmaya karşı olan ve Elektrikle çalışan Anti-Ice sistemini daha uçuşun hemen başında devreye koyarlar. 

Uçakta “Buzlanma” ikazını aldıklarında motorlardan alınan sıcak hava ile çalışan, kanat ve kuyruktaki buzları De-Icing Bootlarını şişirerek temizleyecek olan  De-Icing sistemini yol boyunca üç kez devreye almaya çalışırlar ancak her seferinde arıza alırlar ve bu sistemi kullanamazlar.

Uçağın havalandırma ve basınç sistemini çalıştıran Air Condition Pack’lerinden bir tanesi arızalıdır.

Uçuş esnasında geçici olarak gayri faal olabilecek ekipmanı belirli koşullara bağlı olarak listeleyen Asgari Teçhizat Listesine göre (Minimum Equipment List, MEL) bu uçağın maksimum 17.000 fitte uçması ve mevcut diğer PACK’in de arıza yapması durumunda uçakta basınç kaybı olacağından 10.000 fite alçaldığında artacak olan yakıt ihtiyacını karşılayacak extra yakıt alma şartı vardır.

Voepass bu nedenle de 17.000 fitte, buzlanma şartlarının en uygun olduğu irtifada uçmaktadır.

Uçuş seviyesinde buzlanma şartları ile karşılaşan bir ATR uçağının havada tutunabilmesi için hızlanması ve bunun için de acilen alçalması gerekir.

Bu alçalma gerekliliği 1994 yılında meydana gelen Amerikan Eagle kazası sonrası prosedürlere eklenmiş olsa da, 2002 yılında TransAsia ATR 72 ve 2010 yılında AirCarribian ATR 72 uçaklarının pilotları şiddetli buzlanma şartları ile karşılaştıklarında alçalma müsaadesini beklerken buzlanmanın ani etkisi ile uçağın kontrolünü kaybederler ve düşerler.

Bu iki kaza sonrası alçalma gerekliliği bir acil durum olarak kabul edilmiştir. Buzlanma uyarıları alan, bunu gözleri ve uçaktaki diğer sistemlerle de teyit eden ATR pilotları, buzlanma şartlarını hemen terk edebilmeleri amacı ile ATC den müsaade almadan kendi sorumluluklarında (inisiyatif alarak) ve çevrelerinde bulunan diğer uçakları da dikkate alarak acilen alçalabileceklerdir.

Özellikle bu son iki ATR kazasından sonra buzlanma şartlarında uçağın hızın arttırmak ve buzlanma bölgesini terk etmek amacıyla hemen alçalma gerekliliği hayati bir önem taşımaktadır.

Pilotların hangi ülkede ve hangi hava şartlarında uçmuş oldukları buzlanma şartlarına karşı olan hassasiyet ve farkındalıklarını arttırır.

İsveç, Norveç veya İsviçre’de sürekli buzlanma şartları içinde uçan ATR pilotları (ve tüm diğer pilotlar) buzlanmanın ne kadar tehlikeli olduğunun farkındadırlar.

Brezilya gibi Amazon ormanlarının ve tropikal yağmurların etkili olduğu bir iklimde uçan pilotlar için “Buzlanma” olgusu ve farkındalığının sürekli kış şartlarında uçan diğer meslektaşları kadar olmadığını düşünüyorum.

Nitekim 13 Ocak 1982de, Washington’da meydana gelen bir buzlanma kazasında Miami gibi tropikal bir ilkimde yaşayan ve uçan Air Florida pilotlarının Washington’da etkili olan yoğun kar yağışı sırasında kalkış öncesi buzlanma ve uçağın de-ice edilmesi konusundaki tecrübeleri ve farkındalıklarının seviyesi bu kazaya neden olmuştu.

8 Eylül 2024 günü yayınlanan Voepass kaza ön raporunda pilotların Severe Icing SIGMET ve bunu teyit eden gerçek buzlanma şartları içerisinde uçmuş olmalarına ve uçakta faal olan buzlanma uyarı sistemlerinin tüm uyarılarına rağmen bu uyarıları ciddiye almadıklarını görebiliriz.

Havacılıkta ÖNCELİK TESBİT ETMEDE kullanılan

1-AVIATE,

2-NAVIGATE,

3-COMMUNICATE

kurallarını Voepass pilotlarının uygulamadığını, sürekli buzlanma uyarısı ve buzlanma nedeni ile uçak performansının ve hızının düştüğünü bildiren uyarılara rağmen pilotların acilen alçalmak için hiçbir çaba sarf etmediklerini ve böyle bir durumda AVIATE (UÇMAK) yerine COMMUNICATE, iletişime öncelik verdikleri çok açık bir şekilde görülmektedir.

Uçakta bulunan ve buzlanma sırasında uçağın gerçek performansını el kitaplarındaki teorik performans ile karşılaştıran ve pilotlara buzlanma şartlarını, uçağın performansının düşmeye başladığını ve uçağın hızını arttırmaları gerektiğini görsel ve işitsel olarak uyaran bir Performans Monitör Sistemi (APM)’nin arka arkaya gelen uyarılarına rağmen kaptan pilot alçalma brifingi yapmaya devam etmiştir.

Kaptan, uçağın kontrolünün kaybedilmesinden iki dakika önce, oto pilottan çıkıp acil durum deklare ederek alçalmaya başlamak yerine 16:19:33’de yaklaşma brifingi yapıyordu.

İkinci radyodan şirketin operasyon departmanı ile konuşmakta olan ikinci pilot da buzlanmanın daha çok farkındandır.

16:20:00‘de kaptanı uyandırmak ve belki de bir ipucu vermek belki de “bırak şu brifingi uçak çok buzlandı alçalmamız gerekiyor” anlamına gelebilecek “Uçak çok buzlandı” diyen F/O’nun aslında çok net bir şekilde buzlanma farkındalığını ve öncelik olgusunu kaybetmiş kaptanı acil alçalma için uyarması veya kontrolleri alıp kendisinin alçalması gerekiyordu. 

Pilotlar 16:21:0’da buzlanma nedeniyle uçağın kontrolünü kaybederler.

Brezilya sivil havacılığı kokpitlerinde hiyerarşiyi işaret eden ve ikinci pilotların kaptanlarına atılganlıkla müdahale etmelerini önleyen “Güç Mesafesi”,  bu konuda çalışmalar yapmış Geert Hofstede’nin Brezilya için havacılık dışındaki sektörlerde tespit ettiği 69 gibi yüksek bir güç mesafesi ölçeği ile eşleşiyor ise belki de bu çok tecrübeli ikinci pilotun atılgan bir şekilde kaptana hemen alçalması için vermesi gerektiği uyarısında neden tereddüt ettiğini ve bunun yerine neden dolaylı bir şekilde "Uçak Çok Buzlandı" diyerek buzlanmayı ima ettiğini anlamamızda yardımcı olabilir.

Buna ek olarak Voepass şirketinin buzlanma ve farkındalığı konusunda pilotlarına nasıl bir eğitim verdiği, daha önce ATR uçaklarında meydana gelmiş olan buzlanma sebepli kaza ve olaylarının tazeleme derslerinde ne kadar irdelendiği, yıllık periyodik simülatör kontrollerinde buzlanma ile ilgili senaryoların verilip verilmediği de araştırılmalıdır.

Bu kaza İnsan- Makine ilişkisi ve İnsan Faktörü- Performansı bağlamında yapılan seri hataların sebep olduğu bir kazadır. Buzlanmaya karşı çok hassas olan ATR uçağı, mevcut tüm uyarı sistemleri ile pilotları uyardığı halde pilotlar bu hayati uyarıları gereken öncelikte ve ciddiyette almadıkları için bu kaza meydana gelmiştir.

Sonuç olarak 9 Ağustos günü meydana gelen Voepass ATR-72 kazası pilotların buzlanmayı ciddiye alıp, buzlanma şartlarının ATR uçağına olası etkileri konusunda farkındalıklarının olması ve sonucunda önceliğin yaklaşma brifinginde değil acil olarak alçalmakta olduğunun bilinmesi ve ikinci pilotun daha atılgan olması bu kazayı önleyebilirdi.

Bu kaza ile ilgili nihai raporda yer alacak tavsiyeler bölümünde buzlanma şartları eğitimi, farkındalığı ve CRM bağlamında ikinci pilotların daha çok atılgan olması gerekliliğinin vurgulanacağını düşünüyorum.

Kaynaklar:

1. Voepass 2283 ön Kaza Raporu
2. Air Florida Kazası
3. TransAsia 791 ATR Kazası
4. Aero Caribbean  883  ATR Kazası