• Kokpit ekibinin çok tecrübeli olması
• Kaptan ve ikinci pilotun ilk kez birlikte uçuyor olması
• Olay sırasında kaptan’ın uçağa kumanda ediyor olması (PF-Pilot flying)

Pilotlar, uçuş kariyerleri boyunca yaklaşma ve iniş sırasında yanlış muhakeme, profesyonel olmayan davranış veya SOP ihlalleri nedeniyle kazaya/kırıma neden olabilecek birçok hatayı tekrarlayıp kendi yarattıkları olumsuz durumlarda gereksiz risklere birçok kez maruz kalmış olabilirler. Bu hataların kazaya dönüşmesi pek mümkün iken, son anda ya şans ya da SOP (standart harekat usulleri) sayesinde fark edilerek önlenmiş olduğuna dair pek çok anektod vardır. James Reason'un İsviçre Peyniri Modelinde gösterildiği gibi, bazen hatalar zincirindeki bir halkanın belki de bu seferlik kaza yapmaya izin vermemesi sonucu, stabil olmayan bir yaklaşma sonrası bile olaysız ve başarılı iniş anektodları da vardır.

Her 100 stabil olmayan yaklaşmadan sadece 5 uçağın pas geçtiği; diğer 95 uçağın kaza/kırım yapma riskinin artmasına rağmen (ilâhların yardımıyla!) olaysız olarak iniş yaptığı belirlenmiştir. Pas geçmesi gerektiği halde risk alarak olaysız iniş yapan bir kokpit ekibi, SOP’lere uymamanın farkındalığı (belki de pişmanlığı içinde) ya bu hatayı bir daha tekrarlamayacak, ya da SOP’lerdeki stabil yaklaşma kriterlerinin yanlış olabileceğini düşünerek bir sonraki stabil olmayan yaklaşmada “Daha önce de indim, gene inerim” düşüncesiyle limitleri zorlayacaktır.

Yaklaşma minimumları pilotlar için kesin bir yaptırım ifadesidir. Minimum’da pist ve ışık kombinasyonu görülmediği takdirde pas geçilir. Buna rağmen çok nadir durumlarda bazı pilotlar ustalıklarına ve yaklaşma yaptıkları meydan ile ilgili daha önceki tecrübelerine bağlı olarak minimum üzerinde pas geçmeden 1 veya 2 saniyelik gecikmeler yaparak pisti görmeye çalışabilirler. (mi-ni-mum) Buna rağmen böyle bir durumda bile pilot, pas geçme fikrini kafasında model olarak benimsemiştir ve bu anlık zaman kazanma stratejisine rağmen pas geçmeye hazırlanmaktadır. Eğer pilotlara minimum üzerinde kendi tecrübelerine, ustalıklarına ve de durum muhakemelerine bağlı olacak şekilde pisti görmeden minimumdan alçalma imkânı verilseydi, minimum ile pist arasında değişik yüksekliklerde pas geçme ve de belki şans faktörünün çok zorlandığı sıfır görüşlü inişlere ve uçuş emniyeti sınırlarının zorlanmasından dolayı artan kaza ve kırımlara seyirci kalabilecektik.

Tüm yazılı kurallara ve prosedürlere rağmen pilotun kendi durum muhakemesi ve sağduyusu - kullanabildiği sürece - kuşkusuz en güvenli karar mekanizmasıdır. Ancak (emergency durumlar dışında) pilotun minimum sonrası pisti görmeden alçalma kararı, emniyetli bir iniş yapabilecek muhakeme özelliğini yitirmeye başlamış olduğunun bir işareti olarak kabul edilmelidir. Saniyeler ile ölçülebilecek böyle bir durumda iniş ile pas geçme kararı arasına sıkışmış bir pilotun etrafında çok hızlı gelişen olayları ve parametreleri algılayıp doğru bir karar verebilmesi kolay değildir. İşte bu nedenlerle de minimum; yaklaşma esnasında pistin görülmediği durumlarda pas geçme olgusunu tetikleyen bir alt sınır (bottom-line) olarak kabul edilir ve sorgusuz bir şekilde uygulanır.

Günümüzde halen bir çok havayolu şirketinde uygulanan 1.000 fit ve altındaki irtifalardaki stabil yaklaşma kriterlerinde net ve kesin bir alt sınır belirlemek yerine, stabil olmayan durumlarda iniş veya pas geçme kararı pilotların durum muhakemesine ve sağduyusuna bırakılmaktadır. Aynı şartlar altında başka bir kokpit ekibinin daha farklı bir karar verebileceği gerçeğinden yola çıktığımız zaman, stabil olmayan bir yaklaşma sırasında pilotlar daha önceki tecrübelerine ve ustalıklarına dayanarak yaklaşma sırasındaki sapmaları; stabil yaklaşma parametreleri doğrultusunda düzeltmeye ve sürekli tutmaya çalışırlar. Sapmaların derecesine göre kokpitteki iş yükü, stres ve zamana karşı yarışın artmaya başladığı zamanlarda sadece yaklaşmayı kurtarma düşüncesi ile inişe odaklanan bir kokpit ekibi, gereksiz gördüğü bazı prosedürleri kasıtlı olarak arka plana iter. Yapılan bir hata bir diğer hatayı davet ederken, bu hataları fark etmek zorlaşır ve problemler artmaya başlar.

Kokpitte artan iş yükü ve strese karşılık, emniyetli bir iniş için gerekli zaman azaldığında; pilotların dinamik durum farkındalığını ve muhakeme yeteneklerini yitirdikleri; izleme, müdahale gibi CRM tekniklerini kullanmadıkları, landing checklist, sürat ve yükseklik call outları gibi prosedürleri uygulamadıkları veya unuttukları tespit edilmiştir. İnişe böylesine odaklanma (channalized attention) durumunda kalan pilotlar hızla değişen dinamik ortam içerisindeki gelişmeleri algılayamadan, uçağın yüksekliği ve süratinin bile farkında olmadan sadece daha önceki tecrübelerine ve motorik yeteneklerine bağlı olarak uçağı piste indirmeye çalışacaklardır. (recognition – primed decision making by Klein 1997)

Orjinal plana bağlı kalmak: (get-there-itis , press-on-itis)

Ağır iş yükü ve stres altında kalan pilotlar; kendilerini çevreleyen dinamik ortamı stratejik ve proaktif davranışlar ile kontrol altına alarak, tehlike ve hataları algılayıp yeni bir durum değerlendirmesi yapamazlar. Bunun yerine reaktif davranış ve tutumlar içersinde; olaylar geliştikçe, ortaya çıkan sorunlara tek tek çözüm bulmaya çalışırlar. Bu istenmeyen durum içersinde pas geçme gibi alternatif bir plan düşünebilme yeteneği de yok olacağından daha önce kararlaştırmış oldukları orijinal plana bağlı kalarak inişe odaklanırlar; ancak bu sırada çok hızlı gelişen dinamik şartların daha önce kararlaştırılmış ve odaklanmış iniş için artık geçerli olmadığının farkına bile varamazlar.

(Plan continuation bias: Nagel, 1988; Orasanu et al., 2001 - Muthard and Wickens, 2003 - Wickens and Hollands, 2000, pp. 310–13)

Bu nedenlerle de pas geçme seçeneğini göz önüne almadan tüm enerjisini sadece yaklaşmayı kurtarmaya ve uçağı indirmeye odaklayan bir kokpit ekibinin iniş sonrası uçağın durabilme ihtimalini dikkate alma, muhakeme veya teyid etme şansları olmayacaktır. İşte bu nedenledir ki, çok hızlı ve yüksek yaklaşmalar sırasında ağır iş yükü ve stresli bir kokpit ortamı içerisinde uçağı neredeyse pistin ortasına indirmeyi başaran (!) pilot, uçağın pist üzerinde bir türlü yavaşlamadığını görünce, durumsal farkındalığı yeniden kazanacak ve (eğer yaşıyor olursa) yaptığı yanlışın ne olduğunu idrak edecektir.

Bu bağlamda belki de en büyük sorun, böylesine stabil olmayan şartlar altında tüm prosedürleri göz ardı ederek (risk alarak, uçuş emniyetinden ödünler vererek) yapılan bir yaklaşma sonucunda SOP’lerin ihlâl edilmiş olmasına rağmen bir pişmanlık yaşamamak ve pisti olaysız terk ederken bunun sanki bir başarı olduğunu varsaymaktır. Böylesine negatif bir tecrübe ile iniş yapan pilotlar bir sonraki stabil olmayan yaklaşmalarında da bu mental tecrübe modelini kullanacaklar ve stabil olmayan bir yaklaşma sonrası ne pahasına olursa olsun inişe odaklandıklarında, oluşan şartların daha önceki şartlardan daha farklı olabileceğini (uçağın hızı, irtifaı, pistin kısa veya ıslak olabileceği, arka veya yan rüzgâr, vs) iniş sonrasına kadar fark edemeyeceklerdir.

FDM (Flight Data Monitoring) sistemini proaktif olarak çok iyi kullanan Emirates Havayolları, emergency durumları dışında stabil olmayan bir yaklaşma sonucu pas geçmek yerine iniş yapan pilotların (stabil yaklaşma kriterlerini ihlâl derecesine bağlı olarak) işlerine son verebilmektedir.

THY ve SunExpress başta olmak üzere birçok havayolu şirketimiz; FDM sistemini uçuş emniyeti adına proaktif olarak kullanmaktadır. THY’nin; stabil olmayan yaklaşma sonrası iniş yapan pilotlara “NEDEN PAS GEÇMEDİN?” diye sorması, stabil yaklaşma kriterlerine mutlak uyumu sağlamak ve pas geçme olgusunu destekleyerek yaklaşma ve iniş kazalarının önlenmesini sağlamak amacıyla atılmış çok önemli bir adımdır.

Pilotların pas geçme konusundaki isteksizlikleri ve bu nedenle de kaza/kırıma sebebiyet vermeleri sadece Türk havacılığını değil, tüm dünya havacılığını çok yakından ilgilendiren bir sorundur. Havayolu şirketleri stabil yaklaşma kriterlerini sürekli desteklerken, nedenlerini ve amaçlarını simülatör ve hat eğitim programlarında devamlı olarak tekrarlamalıdırlar.

Aşağıdaki faktörler pilotların emniyetli bir pas geçme kararı vermelerini olumsuz olarak etkileyebilir:

• Yaklaşma sırasında uçakta bulunan yakıt miktarı, havayolu şirketinin yakıt tasarruf politikası veya şirket baskısı
• Pilot yorgunluğu ve Eve Dönüş Sendromu
• İniş meydanını ve pas geçiş hattını çevreleyen olumsuz hava şartları
• Pilotların ağır basan gurur anlayışı
• Gecikme veya vaktinde iniş kaygıları

2013 yılı Temmuz ayında San Fransisco’da meydana gelen Asiana kazası da dahil olmak üzere son yıllarda yaklaşma ve iniş sırasında meydana gelen kazalara bakıldığında, bu kazaların hemen hepsinin basit ve zamanında verilmiş bir PAS GEÇME kararı ile önlenebilir nitelikte olduğu söylenebilir. Bu gerçekten yola çıkarak, 1.000 fit ve altındaki irtifalarda stabil kriterleri karşılamayan yaklaşma durumlarında, pilotlara pas geçmekten başka hiç bir seçenek sunmayıp mutlak bir stabil yaklaşma prosedürünü destekleyen ve pilotlarına "NEDEN PAS GEÇMEDİN" sorusunu soran havayolu şirketlerinin sayısı arttıkça, yaklaşma ve iniş kazalarında büyük bir azalma olacaktır.

Pilotların tüm beceri ve tecrübelerine rağmen yaklaşma ve iniş sırasında neden risk aldıklarını, kötü muhakeme, özgüven ve profesyonel olmayan davranış nedeniyle kendi yarattıkları tehlikeli durumdan çıkabilecek çok basit bir pas geçme kararını neden kolaylıkla ve zamanında veremediklerini Southwest 1455 kazasında gelişen olaylar zincirini derinlemesine ve objektif bir şekilde analiz ettiğimiz zaman daha net anlayabileceğiz...

(devam edecek)

Kaynaklar:

• The Limits of Expertise, Rethinking of Pilot Error and the Causes of Airline Accidents        
• NTSB Aircraft Accident Brief, Southwest 1455