Pas geçmek gerektiği halde iniş ısrarı yönünden benzerliği olan bir olay 1994 yılında Van'da yaşandı. O gün Van meydanında sis ve tipi vardı, görüş mesafesi çok azdı; pist ışıkları yetersizdi ve ILS cihazı da yoktu. Kulenin yaptığı Ankara'ya dönme çağrısını kaptan baştan kabul etti, sonra F/O'nun itirazına rağmen iniş denemesi yapmaya karar verdi; üçüncü denemede Kale Tepesi mevkiinde çakıldı. Bu CFIT kazasında 6 mürettebat ve 49 yolcu öldü. Bu trajik öykünün benzeri 2003 yılında Diyarbakır'da gerçekleşmişti.

Çok açık ki, bu olaylarda pilotlar pas geçme (go around) kararı verip başka meydanlara yönelmiş olsalardı bu kazalar olmayacak, pilotlar kendileriyle birlikte birçok insanı ölüme götürmeyecekti. Böylesi dramatik kazaların hazırlık sürecinde sinsice rol oynayan faktörleri (psikolojik böcekleri) mercek altına almak gerekir. Belki çok sayıda başka faktörler de devrede olabilir, ama en göze çarpanlar aşağıdaki başlıklar altında incelenmiştir:         

1. Pas geçmeme baskısı: Eski yıllarda, pilotların inişte pas geçmeleri mesleki yetersizlik ve yeteneksizlik olarak algılanır ve hoş karşılanmazdı. Her bir pas geçmenin yakıt sarfiyatını bir miktar arttırması yüzünden yönetimlerin açık ve örtülü baskılarına maruz kalan pilotlar, pas geçmeyi gerektiren durumlarda ikileme girer, özgürce karar veremezdi. Kaptan Pilot Bahadır Altan bir söyleşisinde, “Türk pilotu asla pas geçmez!” gibi bir ironi ile bu usta/cesur pilot kompleksine vurgu yapmıştı. Ancak günümüzde havayolu şirketlerimiz bu konuda engelleyici değil, en küçük bir emniyetsizlik kuşkusunda pas geçmeyi teşvik edici telkinlerde bulunmakta, hatta kazaya dönüşmemiş olsa bile pilota ‘neden pas geçmediğini’ sormaktadır.

2. Karar verme psikolojisi: Kale önünde ayağına top gelen bir futbolcu ne yapar? Ya topu doğrudan kaleye vurur, ya çalım atıp önünü açtıktan sonra şut atar, ya da risk değerlendirmesi yaparak vurmaktan vaz geçer, daha uygun birine pas verir... Bu süreçte olayı doğru veya yanlış kavrama, inisiyatif alıp-almama, ego hırslarıyla riske girme veya girmeme, korkular veya kahraman olma arzuları… beyinde cirit atmaktadır. Saniyeler içinde vereceği karar maçın kaderini belirleyecek kadar önemlidir…

Karar verme, CRM’in ana başlıkların birisi olduğu kadar, psikolojik süreçlerle iç içe bir bilişsel işlemdir. Duyu organlarından gelen algılar ve dışarıdan gelen bilgiler, beynimizdeki hayali bir 'kara kutuda' işlemden geçer (information processing). İçinde korkular, özlemler, takıntılar, kompleksler, öncelikler, kişiye özel travmalar, vs. bulunan kara kutuya giren bilgiler kişiden kişiye farklı biçimde işlenir. Bütün eğitim, talimat, çeklist, direktif ve SOP'lerin amacı, insana ait bu sübjektif unsurları ve değişken kararları standardize etmektir. Otomasyon sistemleri de operatörün (pilot, hava trafik kontrolörü) mentoru gibi işlev görür.

3. Kişilik yapısı: Şizoid, paranoid, obsesif, narsistik, histerik, çekingen, sınır, antisosyal gibi kişilik bozukluğu olan insanlar uçuşa kabul edilmezler, ya da bu bozuklukları tespit edilen pilotlar uçuştan ayırılırlar. Ancak birçok insanda kişilik bozukluğu düzeyinde olmasa da, kişilik özelliği niteliğinde paranoid, obsesif, narsistik, çekingen vs. unsurlar bulunuyor olabilir. Pas geçmek ya da geçmemek kararını verme anında, pilotun kişilik yapısındaki bu unsurlarla uyumlu bazı düşünüş ve davranış kalıpları otomatik biçimde devreye girecektir. Psikolojik zaaf ve takıntılarının ‘farkında olanlar’ bunları kontrol altına almaya çalışacaklar; ama ‘farkında olmayan’ beyinler olayı olduğundan hafif, abartılı veya çarpık biçimde yorumlayacak; patolojik veya duygusal kararlarla felâkete gideceklerdir... (Efes’li Heraklitos Milattan önce 500 yılında ‘İnsanın karakteri kaderidir” demişti).

Örneğin maço karakter özellikli biri, başkalarının düşüncelerini ve grup kararlarını dikkate almaz; kendi yetkinliğini kanıtlama, kendisini öne çıkarma, her şeyleri bildiğini kanıtlama peşindedir. "İkidir inemedim, üçüncüde pas geçtim, artık dördüncüde kesin inerim” diye koşulları zorlayabilir, delice ve ölümüne işler yapabilir. Maçoların tam tersi profil çizen kararsız ve korkak insanlar da kötü karar vericilerdir. Bunlar bilgi akışını ve olayların gelişimini objektif değerlendiremez, inisiyatif kullanamaz, sürekli başkalarının onayına ihtiyaç duyar; yolcuların isteklerine göre dahi karar değiştirebilir. Maçolar tehlikeli durumlarda bile inmeye çalışırken, inisiyatifsiz olanlar şartlar iyiyken de korkarak pas geçebilirler...

4. Yanlış inanç ve tutumlar: Bunlar çok sayıdadır: Aşırı iyimserlik (Pollyana'cılık), Arzularını gerçek sanma (Wishful thinking), Yanlış hipotezler kurma, İlk algı ve kararda ısrar-inatlaşma, Kolayına kaçma, Boşlukları yanlış doldurma, Tünel algısı, vs… Bunlardan ilginç biri de Kumarbaz yanılgısıdır (Gambler fallacy). Bu yanılgı içinde olan insanlar, "3 defa hepyek attım, artık bu defa kötü şans bitti, düşeş gelir; 7 kez tura attım, artık yazı gelecektir..." diye düşünürler. Halbuki düşeş gelme ihtimali her zar atışta 1/36; yazı veya tura gelme olasılığı her seferinde %50’dir. Yani zihninde böylesine ‘sihirli dengeler olduğu’ yanlış inancını barındıran bir pilot, 3-5 kez olumsuzlukla karşılaştıysa, artık bunun bitip olumluya döneceği beklentisine girip yanlış karar verebilir.

5. İncinmezlik illüzyonu: Kendisine kötü bir şeyler olmayacağı, sanki hiç kaza yapmayacağı veya ölmeyeceği düşüncesini bilinçaltında taşıyan (öyle olmasını arzu edip buna da kendini inandıran) kişiler vardır ve bunun yaygınlığı %43 civarında bulunmuştur. Bu, savunma mekanizması olarak kullanılan bir pozitif illüzyondur (invulnerability, invincibility). ‘Bana bir şey olmaz'cıların aşırı özgüveni görünür tehlikeleri inkâr etme tutumuna dönüşebilir; kolayca risk alır, felâketlerin kenarında gezinmeye başlarlar. Bu tutum havacılıkta maço, kontrfobik ve dürtüselci (impulsif) pilotlarda oldukça sık görülür. Kabin, yer teknik ekiplerinde ve hava trafik kontrolörlerinin içinde de böylesi takıntıları olan insanlar vardır ve onların benzer tutumları da ciddi kazaların açık veya gizli kalmış sebeplerinin hazırlayıcısı olabilir.

6. Rahatlık: Uzun yılların tecrübeleri bazı insanlarda aşırı rahatlık hissi ve tehlikeli bir kendine güven duygusu oluşturabilir. Aşırı özgüven (over confidence), gamsızlık, halinden memnuniyet (complacency) ve içinde bulunulan kritik durumun gerektirdiği heyecandan uzak olmak (low arousal), bir çeşit farkındalık kaybı (loss of situational awareness) gibidir. Bazı insanlarda da tevekkül (resignation) tutumu, 'iş olacağına varır, kadere karşı gelinmez' teslimiyeti gözlenir.

7. Aldatıcı sezgiler: ‘Altıncı his’ gibi tanımları olan sezgilere parapsikoloji yazılarında önem atfedilir, ama bilimsel kaynaklar bunlara mesafeli durur. Sezgilerin %80'den fazlası yanıltıcıdır, belki ancak %10'u tutar; ama seçici bellek bunları daha yüksek oranda imiş gibi hatırlar. Sezgilerimizin çoğu korkulara, önyargılara, beklentilere ve paranoyalara göre şekillenir; gerçek değildir. Birkaç kez sezgilerinin tesadüfen tuttuğunu gören bazı insanlar, artık kendilerini olacakları önceden algılama yeteneğine sahip sanabilir. "Hissediyorum ki... Tahmin ediyorum ki..." diye başlayan cümleler kurarak, gerçekçi düşünmek ve davranmak yerine gizemlilik yolunda ilerlemeyi tercih ederler.

8. İrkilme tepkisi: Ani ve beklenmeyen ses, ışık gibi uyaranlar pilotlarda ve hava trafik kontrolörlerinde irkilme tepkilerine (startle) neden olur. Aniden gelişen durumun anlamını ve olası sonuçlarını kavrayamama, farkındalık kaybı, doğru eyleme karar verememe, dikkat toplayamama, gereksiz ayrıntılara fikse olma, irrasyonel davranışlar (saçma konuşma, düzeltici eyleme geçememe, donakalma, vs.) gözlenebilir. 3-10 saniyeden 1 dakikaya kadar sürebilen bu şaşkınlık hali içindeyken, doğru bir risk değerlendirmesi yapıp pas geçme veya kontrollü iniş kararı vermek mümkün olmaz.

9. Eve Dönüş Sendromu (Get-Home-Itis): "Yetti artık, bitsin bu çile, bir an önce evimize gidelim" anlamında, acelecilik ve sabırsızlık kaynaklı gereksiz riske girme durumudur. Pilotlar ve diğer sürücüler kadar, elindeki kritik işleri bir an önce bitirip özel yaşamındaki programına dönmeye sabırsızlanan kişilerin acelecilik tutumudur. Bu psikoloji içindeki pilotların ve hava trafik kontrolörlerinin zihninde riskler hafife alınabilir, objektif tehlikeler görmezden gelinebilir, pas geçip geçmeme gibi kararlar sağlıklı biçimde verilemez...

10. Kararsız kalmak: Karar verme öncesi tüm veriler ortaya konulup, çeşitli durum senaryoları ve olasılıklar gözden geçirilmelidir. Bu bazen çok sıkışık zaman dilimlerinde seri biçimde, bazen daha geniş zaman dilimlerinde yapılmak zorundadır. Her iki halde de inisiyatif alamama, olumsuz sonuçların korkusu altında doğrunun ne olduğunu bulamama gibi nedenlerle karar verme süreci gecikebilir. ‘Buridan’ın Eşeği’ fablı (Buridan’s Ass Paradox), ikilem içindeki insanların kilitlenmesini anlatır: Aç ve susuz bir eşek, önündeki su ve samandan hangisine yöneleceğine karar veremediği için açlıktan ve susuzluktan ölür...

Sonuç

Doğuştan gelen sezgisel (heuristic) veya doğal karar verme (naturalistic decision-maker) becerilerine sahip insanlar vardır, ama bunlar çok fazla değildir ve bu yetileri her zaman işlemez... Havacılıkta emniyet yönetiminin hedeflerinden biri; egolarını kontrol altında tutabilen, akılcı kararlar veren, gereksiz yere riske girmeyen, karışık/zor durumlarda baskı görse bile doğru karar verme (gerekiyorsa pas geçme) cesaret ve inisiyatifi kullanabilen ekipler oluşturmaktır. Bu beceri eğitimle kazanılabilir; liderlik, karar verme ve psikolojik içgörü (insight) eğitimleri yapılabilir. Kanada’da karar verme eğitimleri olmayan pilotların doğru karar verme oranı %43 iken, böyle bir eğitim alan pilotların doğru karar verme başarısı %83 bulunmuştur (*).

Doğru karar verme becerisine sahip dengeli insanlar sadece havacılıkta değil, yaşamın her alanında kendilerini de beraberindekileri de esenliğe götürür. Shakespeare'in Hamlet'indeki meşhur tiradı biraz değiştirecek olursak;

                                  Pas geçmek ya da geçmemek; işte bütün mesele bu!

(*) Martinussen M, Hunter DR. Aviation Psychology and Human Factors. CRC Press, USA, 2010. pp. 191-4.