‘Çürük Elma Teorisi’ne göre, “Sistem çok iyi, uçaklar da mükemmeldir; ama tembel, uyuşuk, beceriksiz veya zayıf insanlar vardır ve kazalar bunların yüzünden olmaktadır. Çürük elmalar (bad apples, rotten apples) sistemden uzaklaştırılırsa kazalar büyük ölçüde önlenmiş olur... Bugün bu teorinin geçerliliğine inanan kalmamıştır. Kazaların 2/3’ünde major sebep unsurunun insan-lar olduğu doğrudur. Evet her ortamda problemli kişiler olabilir, ancak hataların çoğu sisteme ait nedenlerle oluşur; sorunu bazı bireylere (günah keçilerine) yıkmak körlüktür ve yanlıştır (1).

Sadece havacılık için değil, emniyetin söz konusu olduğu bütün alanlarda 1960’lı yılların sonuna kadar teknik faktörler çok önemsenmekteydi. Mühendislik çalışmalarıyla bunlar büyük ölçüde giderildi, ama kaza oranları nedense değişmedi. 1970-1995 arasında  insan faktörlerinin önemi fark edildi; sistemin motoru veya kalbi olan insanların stres ve motivasyonları, inkapasitasyonları, psikolojileri, ilişki-iletişim-işbirliği sorunları (CRM) üzerinde çalışıldı. Bu çok iyi oldu ve halen de geçerliliğini yitirmedi, ama gene bir eksik vardı. 1990’ların ortalarından itibaren organizasyonel faktörler keşfedildi (2).

Uçuş kazalarında insan hatasının arka plânına bakan HFACS sistemi (İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma Sistemi; Human Factors Analysis and Classification System) 1997 yılında Amerikan Deniz Kuvvetleri tarafından geliştirildiğinde, kazaları değerlendirmekte ufuklarımız daha bir genişlemiş oldu. 1990 yılında James Reason tarafından ileri sürülen İsviçre Peyniri analojisini temel alan bu sistemde, en son hatalı hareketin (unsafe act) faili olan operatöre değil, onu bu noktaya getiren önceki sebeplere dikkat çekilmektedir. Bu süreç sonunda havacılık terminolojisine ‘Organizasyonel Kazalar’ kavramı girmiştir.

Operatör hataları açıktır ve suçlu (!) ortadadır; ama kazayı hazırlayan veya katkıda bulunan diğerleri genellikle biraz gizlidir, açıkça görülmez. Uçuş kazalarında pilot dahil tüm insanların bireysel hatalarını bir tarafta tutalım ve onları ayrıca değerlendirelim. Sistemle ve yönetimle ilgili olanlara bakarsak; ekiplerin seçim ve eğitiminden başlayarak, huzurlu bir çalışma atmosferi ve kurumsal aidiyet hissi oluşturulması, adil yönetim stratejisi, motivasyon, disiplin, stres ve yorgunluk sorunlarının çözümü, takım çalışmasının sağlanması, cihazların ve teknik sistem eksiklerinin giderilmesi, talimat ve emirlerin düzenlenmesi, vb. gibi unsurların ciddiyetle ele alınıp alınmadığı büyük önem taşır.

‘İnsan yapımı’ kazalarda bir kuluçka devresi (disaster incubation period) vardır. Eğer sistem içindeki çeşitli kademelerde hata ve eksikler sürmekte ise, İsviçre peyniri dilimlerindeki deliklerin aynı hizaya gelmesi (kaza) her an kapıdadır (3). Bazen hizalar şaşar (ilâhların da yardımıyla) kaza olmaz; bazen zincirin ara halkalarından biri ya da en son halkası kazayı önleyen kişi olabilir.

Bu yaklaşım sayesinde emniyetin de, uçuş kazalarının da sadece operatörün (pilot, kontrolör, bakımcı) tekil eylemi olmadığı; tüm paydaşların katkılarıyla yapıldığı fark edilmiştir. Sisteme ve bireylere ait zincirleme hatalarla gerçekleşen kazalar için, ‘Bu kazayı maalesef elbirliğiyle yaptık!’ diyebilmek erdemli bir itiraftır. Aslında bunlar için ‘kaza’ teriminin kullanılması da yanlıştır. Golü kaleci yediği, maçı sahadaki takım kaybettiği halde bazı antrenörler, “golü yedik, maçı kaybettik” sözleriyle sorumluluktaki payını kabul eder. Maç kazanıldığında yendik diyebilmek için, özeleştiri yapıp “yenildik” de diyebilmek gerekir çünkü… Havayolu şirketlerinin yöneticilerinin de yanlış giden durumlarda cesaretle sorumluluk alabilmesi beklenir; etik olan budur.

Organizasyonel kaza örnekleri

Örneğin Titanik faciası, bir dizi ihmal ve umursamazlığın sonucunda olmuştur ve ‘kaza’ değildir. Asla batmaz denen 269 metre uzunluktaki Titanik (White Star) gemisi 1912 yılında İngiltere-New York seferinde Kuzey Atlantik’te bir buzdağına çarparak battı. Mürettebat ve 2.223 yolcudan 1.513’ü donarak ve boğularak öldü.

Kazaya ve ölümlere yol açan hatalar ve ihmaller şunlardı:

1. Gemi gövdesi yapımında esnekliği olmayan çok sert bir çelik kullanılmıştı,

2. Gözcülere dürbün verilmediği için buzdağlarını uzaktan görememişlerdi,

3. İmdat çağrılarını alan yakındaki bir geminin telsizcisi uyumakta idi,

4. Nasıl olsa batmayacak (!) olan bu güzel geminin dış görünüşünü bozmaması için filika sayısı yarı yarıya azaltılmıştı…

Japon Havayolları (JAL-123) kazası: 12 Ağustos 1985 günü tarihte tek uçakta en çok yolcu ölümüyle sonuçlanan bir olay gerçekleşti. Tokyo Haneda Havaalanından kalkan Japon Havayollarının Boeing 747-SR tipi uçağında, 12 dakika sonra kuyruk kısmındaki patlama ile hidrolikler boşaldı, kabin basıncı kayboldu; uçak bir dağa çarptı. 520 insanın öldüğü bu kazaya bakıldığında;

1. Uçakta 7 yıl önceki bir kuyruk sürtmesi yüzünden hasarlanan bölme yenilenirken, kaplamalar çift sıra yerine tek sıra perçinlenmişti; zaman içinde metal yorgunluğu nedeniyle o uçuşta dikey stabilize kopmuştu,
2. Japon hükümeti, kaza yerine 20 dakika sonra ulaşan Amerikan Hava Kuvvetlerine ait helikoptere istihbarat gerekçesiyle yardım izni vermemişti,
3. Japon kurtarma ekipleri 12 saat sonra gelebilmiş, ölümlerin fazlalığı bu gecikme yüzünden olmuştu.

Kazadan sonra JAL Başkanı istifa, bakım müdürü ile Boeing supervizörü de intihar ettiler (4). Bu kazadaki teknik hata, olayı başlatan unsur idi; ama ölümlerin inanılmaz sayıya çıkması hükümetin hatasıydı.  

British Airtours kazası (Flight 28m): 22 Ağustos 1985 sabahı 06’da Manchester’den Corfu’ya gidecek olan Boeing 737 uçağı, kalkışında duyulan bir ses (daha önce kaynak yapılan bir motor parçasının kopup sol kanattaki yakıt tankını delmesi) nedeniyle abort etti. Hava trafik kontrolörü, uçağın motorundan duman ve alev çıktığını görerek uçağı yangın söndürme merkezine yönlendirdi. Yolcular tahliye edilirken itfaiye ekipleri yangını söndürmekte idi. Uçaktaki 131 yolcudan, ateşle hiç temas etmeyen 53’ü dumandan boğularak öldü. Sonuç raporunda bunun nedenleri şöyle sıralandı:

1. Pilotlar gaz kolunda ve yakıt basınç göstergesinde bir problem olduğunu, bunun önceki günkü uçuşta da görüldüğünü tespit etmelerine karşın, motorun normal çalışması üzerine kalkış kararı vermişlerdi,

2. Uçak içindeki acil çıkışa yerleştirilmiş koltuklar ve buraya oturtulan  anne ve iki çocuğun hızlı tahliyeyi zorlaştırmıştı,

3. Yangın söndürme merkezine yaklaşırken, pilot rüzgârın yönünü dikkate almamış, sızan yakıt rüzgâr yardımıyla uçağın altına sürüklenmiş ve yangını büyümüştü,

4. Kabin içerisinde kullanılan koltuk kumaş ve boyaları yanmaz nitelikte değildi,

5. Çıkış kapı ışıklarının olmaması yüzünden, kabin içerisindeki aşırı dumanın acil çıkışları görmeyi engellemişti,

6. Yangın söndürme hidrantları bakıma alındığı için söndürme yetersiz kalmıştı…

ValuJet Miami kazası (Flight 592): 11 Mayıs 1996 günü Miami’den Atlanta’ya gidecek olan Valujet’in DC-9 uçağı mekanik arızalar yüzünden 1 saat gecikmeli havalanmıştı. Kalkışından 11 dakika sonra kargodan şiddetli bir patlama sesi geldi, elektrik sistemi arızaya geçti, kabine duman doldu. Kargodaki yangın yüzünden uçak Everglades’e çakıldı; 105 yolcu ve 5 mürettebattan kurtulan olmadı. Kazanın nedeni, kargo bölümüne yanlış yerleştirilmiş kimyasal oksijen jeneratörlerinin tutuşması idi…

Kolombiya kazası (Flight 2933): 28 Kasım 2016 gecesi Bolivya'dan kalkarak Kolombiya'ya giden LaMia Havayolları'na ait RJ85 tipi yolcu uçağı, Medellin Havaalanına 17 km kala yakıtı bittiği için düştü. Kolombiya‘ya kupa final maçı için seyahat etmekte olan Chapecoense takımının 19 futbolcusu ve teknik ekibiyle birlikte 71 kişi öldü. Bu kazada ‘kader’ ağlarını, insan eliyle yapılan zincirleme hatalarla örmüştü. İsviçre peyniri dilimlerinde aynı hizaya gelen delikler şunlardı:

1. Gece uçuşuydu, sis ve yağmur yüzünden görüş zorlukları vardı.

2. Uçağın ful yakıt ile menziline ulaşması çok zordu. Rota üzerinde Bogota havaalanı ikmal için uygundu, ama kaptan pilot inisiyatif alarak (!) orayı pas geçti,

3. Uçağın 2. pilotu Sisy Arias, 29 yaşında seksi bir mankendi; o gün ilk uçuşunu yapmaktaydı. Yeterliliği tartışmalıydı ve kaptana hiç müdahale etmedi,

4. Hava trafik kontrolörü, durumu pek de acil olmayan başka bir uçağın inişine odaklanmıştı; rahat tavırlarla, acil iniş isteyen La Mia uçağının durumunu iyice sorgulamadan havada bekleme talimatı vermişti,

5. Hava Kuvvetlerinde albaylığa kadar yükselmiş tecrübeli bir pilot olan kaptan, yakıtının bittiğini kuleye söylememiş ve iniş önceliği için ısrarcı olmamıştı,

6.  Venezuela’nın bu ucuzcu şirketiyle sivil havacılık otoritesi arasındaki akrabalık ilişkilerinin ve ayrıcalıklı uygulamaların olduğu söylentileri vardı; bu durumun denetim sorunları yarattığıyla ilgili dedikodular basına yansımıştı…

Tenerife gibi başka örnek kazalarla liste uzatılabilir. Organizasyonel kazalar başka ülkelerde oluyor da bizde olmuyor mu derseniz? Tabii ki oluyor, ama biz kendimize ait hataları konuşmayı sevmeyiz. Birkaç soru sorsanız, şüphelerinizi dile getirseniz hemen şirketin ticari itibarına ve kazancına darbe vurulduğu iddiasıyla mahkeme yolu gösterilir, herkesi sustururlar. Kaza inceleme raporlarının beklenmesi çağrısı, “4-5 yıl bekleyin, konuşmayın, olay soğusun, unutulsun” demektir. Halbuki batı ülkelerinde herşey konuşuluyor, haklı veya haksız iddialar havada uçuşuyor; bu bir kaos değil, konuşma özgürlüğüdür. Yanlış iddialar varsa şirketin bunu doğru bilgilendirmelerle düzeltebilir. Bu tartışma ortamında olay üzerinde beyin fırtınaları yapılmış olur, benzeri kazalar olmasın diye herkese ders çıkartır, önlemler arttırılır… Organizasyonel kazalarımızla ilgili konuşma olgunluğuna vardığımızda, Isparta kazası ile başlayabiliriz.

Kaynaklar:

1. Sosa R. Human Factors in Aviation. IATA Training & Development Institute. 2013. Sec.7 (45).

2. Lawrenson AJ, Braithwaite GR. Regulation or criminalization: What determines legal standards of safety culture in commercial aviation? Safety Science. Vol 102, Feb 2018, pp. 251-62.

3. Pidgeon N, O’leary M. Organizational safety culture: implications for Aviation practice. In: Johnston N, McDonald N, Fuller R. (Eds.) Aviation Psychology in Practice. Ashgate Pub.Ltd. England 1999. pp. 27,29.

4. Gök K. Uçak Kazaları. Altın Bilek Yay. İstanbul 2015. s. 147-53.