Halk arasında AtlasJet kazası olarak da bilinen bu kazada, söz konusu uçak ve ekibi AtlasJet tarafından sub-charter olarak kiralanmış ve AtlasJet renklerine boyanmış World Focus isimli bir charter şirketine aitti.

Bu yazıda, kazanın nihai raporu hazırlanırken gözden kaçan bazı önemli noktaları ele alacağız.

WorldFocus uçağının Kokpitindeki EGPWS (Geliştirilmiş Yere Yakınlık alarm Sistemi), CVR (Kokpit Ses Kayıt Cihazı) ve FDR (Uçuş Bilgi Kayıt) cihazlarının uçuş esnasında arızalı olması nedeniyle, bu kazanın meydana geliş nedenleri kesin olarak aydınlatılamamış, bunun sonucunda halk arasında bu kazayla ilgili büyük bir bilgi kirliliği yaratılmış, bazı gerçekler saptırılmış ve bazı komplo teorileri üretilmiştir.

EGPWS, GPS tabanlı arazi bilgileri sayesinde pilotlara önlerindeki arazi ile ilgili görsel ve işitsel Arazi Uyarı ve alarmlarını çarpma noktasından bir dakika önce başlayarak verir. Uçuş rotasında değişiklik olmaması halinde, son 10 saniyede pilotlara “Pull up-Pull up” komutları ile pilotların acil olarak tırmanmalarını sesli olarak bildirir.

WorldFocus uçağının Kokpit ses kayıt cihazı 21 Kasım gününden, kazanın gerçekleştiği 30 Kasım gününe kadar yaklaşık 9 gündür arızalı olmasından dolayı, pilotların Isparta’ya alçalma ve yaklaşma brifingini nasıl yaptıkları, navigasyonu nasıl set ettikleri, kendi aralarında yaptıkları görev bölümü veya neyi doğru, neyi yanlış veya eksik yaptıklarına dair sağlıklı bir değerlendirme imkanı bulamayan kaza kırım uzmanları, bazı inceleme konularını en kuvvetli varsayımı güçlendirecek şekilde irdelemeye çalışmıştır.

Kaza Raporunda yer alan bu varsayımlardan bir tanesi de uçağın FMS’inde Isparta meydanının alçalma ve yaklaşma planları yüklü olmaması nedeniyle  pilotların yaklaşma için uçağın “FMS” dediğimiz Uçuş Yönetim Sistemine “223-30=193 yerine 223+30=253 radyalini girdikleri” varsayımıdır.

Isparta Kaza raporu detaylı incelendiğinde Isparta VOR’ına 255 başta 8000 bin fit’e alçalan pilotların VOR’a ve karışıklık konisine yaklaştıkça 216 derecelik başa döndükleri görülmektedir. 

Karışıklık Konisi VOR iğnesinin istasyona yaklaşırken ve istasyon üzerinde dönmeye başlamasıdır. VOR veya NDB istasyonuna yaklaşırken iğne hareket etmeye başladığında iğneyi takip etmek yerine mevcut olan yönün sabit tutulması gerekir. 

Pilotların VOR’a yaklaştıkça 216 başa dönmeleri profesyonel pilot seviyesinde yapılmaması gereken bir hata olan “karışıklık konisinde dönmeye başlayan  VOR iğnesini takip etmiş oldukları ve FMS ile uçmadıkları” şeklinde de değerlendirilebilir.

Kokpit ses kayıt cihazının arızalı olması nedeniyle pilotların ne konuştuklarını, durum farkındalıklarını, algılarını ve bu yaklaşmayı nasıl planladıklarını bilemiyoruz.

Bu nedenle de uçağın Isparta VOR’ı üzerinde 216 derecelik başa dönmesinin başka bir izahı da olabilir.

Isparta VOR DME 05 yaklaşmasında Racetrack paterni yerine bir BaseTurn paterni çizilmiş olsaydı bu paternin 12 millik uzaklaşma bacağının radyali uçağın hızının 185 knot olması şartıyla 213 derece olurdu.

Yani pilotlar bekleme paternine girmeden Isparta VOR’ının 213 derecelik radyalini yakalar ve arkadan VOR takibi ile 12 mil olan sağa dönüş noktasına gelebilirlerdi.

WorldFocus  pilotları, yaklaşma kartında çizilmemiş olan ve belki de bu yaklaşmayı emniyetle ve kolaylıkla yapabilecekleri radyali yakalayabilmek amacı ile yeterli olmasa da 216 derecelik başa bu nedenle dönmüş olabilirler mi?

Ancak yine bilinmeyen bir nedenden dolayı 20 saniye sonra uçağın 273 derecelik başa dönmesinin yanlış hesaplanmış olan 253 radyalini FMS ile değil otopilot ve Heading modunda uçarak manuel olarak yakalamak amacıyla yapılmış olduğu varsayımını güçlendirmektedir.

Şayet uçağın FMS’ine yanlış olarak hesaplanan 253 radyal, girilmiş olup bu radyal FMS ile çizilse veya uçulsaydı, uçak VOR üzerinde 216 başa dönüp aniden 273 başa dönmez ve 253 radyaline oturmak için 255-260-273 başları arasında zikzaklar yapmazdı. Kaza raporundan uçağın 10.7 milde 253 radyaline oturduğu görülmektedir.

Bir VOR yaklaşması her ne kadar hassas bir yaklaşma usulü olmasa da kaza günü güncel olan Isparta VOR DME 05 yaklaşmasında LEMDA- EKSEN istikametinden 255 başta gelen bir uçak, Isparta VOR’ı üzerinde çizilmiş olan bekleme paternine  FMS olmadan VOR/NDB yardımıyla kolaylıkla girebilir ve bu beklemeyi uçabilir.

Ancak bu  yaklaşmaya çizilmiş olan  bekleme paterni ile bir reversal prosedürü olan racetrack paternini karıştırmamak gerekir.

255 başta Isparta VOR’ına yaklaşan bir uçak, Isparta VOR’ı üzerine çizilmiş bekleme paternine iki usulde girebilir.

Birinci usul WorldFocus uçağının geliş yönüne bağlı olarak en uygun usul olan paralel giriş usulüdür. 255 başta Isparta VOR’ına yaklaşan bu uçağın Isparta VOR’ı üzerinde 223 derecelik başa dönerek bir dakika uçup sol dönüşle VOR’a gelerek VOR üzerindeki bir dakikalık bekleme paternine giriş yapabilir. 

İkinci usul ise “Teardrop entry” dediğimiz usuldür. Uçak Isparta VOR’ı sonrası 193 derecelik radyali bir dakika uçarak sağdan dönerek VOR’a gelip bekleme paternine girer. 

ICAO PANSOPS Doc-8168,  Part II – Section 5, Chapter 3 ise Racetrack paterninin kullanılış amacını:

3.3.1.2: Tipik olarak, bir Racetrack prosedürü, uçaklar fiks üzerine (VOR) geri dönüşe doğrudan girişe izin vermeyen bir yönden geldiklerinde kullanılır.

şeklinde açıklamaktadır. ISPARTA VOR’ına kaza günü tüm varışlar Doğu veya Kuzey yönünden yapılıyordu ve orada çizilicek herhangi bir geri dönüş prosedürüne doğrudan girebilirlerdi.

Bu dokümanın (b) bendi ise ülkemizde bilinmeyen ve hiç kullanılmayan bir Racetrack giriş prosedürünü anlatmaktadır:

(b) Racetrack’a paralel giriş yapacak uçaklar VOR’a dönmeden yaklaşma hattındaki son yaklaşma segmentine kadar uçup dönerek yaklaşma hattına oturacaklardır.

Bu durumda Racetrack paternine LEMDA - EKSEN yönünden gelen uçakların VOR üzerinde 223 başa dönerek 12 mil uzaklaşıp soldan dönerek yaklaşma hattını yakalamaları gerekirdi.

Halbuki Isparta kaza raporu Isparta VOR DME 05 yaklaşmasına çizilmiş olan Racetrack paternine girişi genel olarak bilinen bir bekleme paternine giriş olarak anlatmaktadır.

Yine bu bağlamda kaza raporunda bahsedilen bu 193 radyali yaklaşma kartında çizili olan bekleme paternine “teardrop giriş” usulü için gerekli olan radyaldir. Ancak bu radyal 12 mile kadar uçulduğunda uçak yaklaşma paterninin koruma alanından çok uzaklaşır.

VOR üzerinden sağ dönüş sonrası  223 derecelik başta VOR iğnesi 133 radyali gösterdiğinde Isparta VORına abeam olunmuş sayılır. Yine aynı başta 193 radyaline gelindiğinde gate denilen bekleme paterninin sonuna gelinmiş olur.

Görüldüğü gibi bu yaklaşmadaki bekleme paterni VOR yardımı ile uçulabilir.

193 radyal  noktasından sonra VOR DME 05 yaklaşmasında 12 millik bir racetrack paterninin kırmızı ile işaretli bu son 11 millik uzaklaşma bacağı VOR navigasyonu ile hassas bir şekilde uçulamaz.  Bu yaklaşma kartında sağ dönüşe başlamak için tek referans noktası 12 millik mesafedir. Bu nedenle de pilotlar kuvvetli yan rüzgarda bu uzaklaşma bacağında yaklaşma hattından uzaklaştıklarını veya yaklaşma hattına yakınlaştıklarını farkedebilmeleri için VOR navigasyonu konusunda çok tecrübeli olmak zorundadırlar.  

WorldFocus pilotlarının 12 milde dönüşe başlamak  yerine 14.7 mile kadar neden uzaklaştıklarını hiçbir zaman bilemeyeceğiz. Alçalma sırasında pilotların 043 olan inbound radyalini önlerindeki HSI dediğimiz navigasyon aletlerine set etmiş olduklarını varsayarsak 253 radyalde hiçbir ışıklandırılması olmayan karanlık tepelere doğru uçarlarken 12 mile vardıklarında 073 başa dönmeden önce önlerinde set etmiş oldukları 043 radyalinin sol taraflarında kalmış olduğunu ve yanlış bir konumda olduklarını farkettiklerini ve bu süre içersinde de 14.7 mile kadar uçtuklarını da varsayabiliriz.

Pilotların bu noktada durumsal farkındalıklarını kaybetmiş olma ihtimali çok yüksektir. Alçalma sırasında yaptıkları brifingten akıllarında tek kalan 043 olan inbound radyalini yakalamak için 073 başa dönmeleri ve yaklaşma hattına oturunca da 7000 fitten alçalmaya başlamalarıdır.

073 başa dönerken Yaklaşma hattına oturamayacaklarını anlayan WorldFocus pilotlarının dönüşle birlikte sağ tarafta belirlenmeye başlayan Isparta meydanı ışıklarına doğru yaklaşmaya görerek şartlarda devam etmiş olduklarını da varsayabiliriz.

Uçakta bulunan EGPWS sisteminin ses devresi arızalı olduğundan uçak dağlık arazi  üzerinde uçarken ve alçalırken bu sistemin vermiş olduğu uyarıları pilotlar duymamaktadır.

Şayet EGPWS sisteminin uyarıları duyuluyor olsaydı, pilotlar 14.7 milde sağdan 073 başına dönmeye başladığında ve 12 milde 073 başta 7000 fitten alçalmaya başladıklarında Terrain ve Pull up ikazları ile yanlış bölgede uçtuklarını farkedebilecekler ve belki de bu kazayı önleyeceklerdi.

World Focus pilotlarının gece şartlarında hem de hiç bilmedikleri bir meydana mevcut EGPWS arızasını bilerek veya bilmeyerek görerek şartlarda alçalmaya devam etmeleri, birbirlerini yeterince kontrol edip izlememeleri ve 2007 yılında “CRM” dediğimiz “Ekip Kaynak Yönetimi” tekniklerinin özellikle de hiyerarşinin, ast üst ilişkisinin söz konusu olduğu sivil kokpitlerde henüz yer almamış olması da bu kazaya neden olabilecek etkenler arasındadır.

Ancak bu kazaya her zaman olduğu gibi “Pilot Hatası” damgasını vurmak yerine pilotların VOR DME 05 yaklaşmasını yapabilmek için neden hesaplama yapmak zorunda kaldıkları, bunun sonucunda neden yanlış yöne döndükleri ve bu hataları yapmalarına neden olacak orgütsel faktörlerin de araştırılması gerekirdi.

Isparta’ya aletli iniş için hazırlanmış VOR DME 05 yaklaşma kartında, çizildiği şekilde uçulması mümkün olmayan ve pilotun el girdisini gerektiren bu  RACETRACK paterninin de bu kazanın oluşmasında büyük bir etkisi vardır ve kaza raporunda bu gerçeğe hiç değinilmemiştir.

Eğer uçağın FMS’inde bu yaklaşmanın güncel veri tabanı olsaydı FMS sadece bekleme paternine doğru bir giriş yapardı ancak bu yaklaşmanın racetrack paternini tam olarak uçamazdı.

VOR sonrasında reversal prosedürünün gidiş bacağında pilotların takip edebileceği bir radyal olsaydı, pilotlar herhangi bir hesaplama yapmadan ve bekleme paternine girmeden   VOR takibi ile ve FMS e bile gerek kalmadan uzaklaşma bacağını kolaylıkla uçabilirlerdi. Bu kazada hatalar zincirinin ilk halkası pilotların yanlış hesaplama yapması sonucunda yanlış yöne dönmüş olmalarıdır.

Dolayısı ile de şayet Isparta VOR DME 05 yaklaşması anlaşılabilir, uçulabilir ve pilotların hesap yapmalarını gerektirmeyen bir  BaseTurn paterni gibi bir geri dönüş prosedürü ile çizilseydi bu kaza büyük ihtimalle meydana gelmezdi.

Kaza raporunda bu yaklaşmayı yapabilmek için FMSin de yardımı ile örnek bir paternin nasıl çizilebileceği anlatılmaktadır.

Pilotların yaklaşma yapabilmeleri için otorite tarafından yayımlanmış bir yaklaşma paternine FMS yardımı ile örnek bir patern çizme gereksinimi, bu yaklaşma kartına çizilmiş olan racetrak paterninin “FMS ile uçulamaz” olduğu kadar VOR/NDB gibi yerleşik navigasyon cihazları ile de uçulamayacağının ispatı ve ifadesidir.

Kaza raporunda pilotların alçalma sırasında bekleme paternine girmeden 30 derecelik yanlış bir hesaplama hatası yaptıkları, sola dönmek yerine sağa dönmüş oldukları yazılıdır. 

WorldFocus pilotlarının 253 derecelik başa bekleme paternine girmek için değil nasıl uçulacağı net olmayan racetrack paternini uçmak amacıyla dönmüş olmaları da bir ihtimaldir. Şayet pilotlar beklemeye girmek isteselerdi beklemenin outbound  bacağında 14.7 mil uçup VOR istasyonundan bu kadar uzaklaşmazlardı.

Pilotların yanlış yöne dönmüş olmaları kazaya neden olan etkenlerden biri olsa da öncelikle şu sorunun da sorulması gerekir:

Pilotların VOR/NDB gibi yerleşik navigasyon cihazlarını kullanarak bir havalimanına alçalma ve iniş yapabilmeleri için bir otorite tarafından yayımlanmış bir yaklaşma kartı NEDEN hataya açık hesaplamalar yapılmasını gerektirir?

DHMİ'ye bağlı Seyrüsefer dairesi her havalimanı için gerekli olan kalkış, tırmanma alçalma ve yaklaşma planlarını hazırlar ve bunu yaparken de ICAO 8168 PANSOPS dokümanlarını referans alır.

ICAO’nun bu dokümanlarında, yaklaşmalarda kullanılan “uçağın yaklaşma yapabilmesi için uzaklaşacağı ve yönünü değiştirerek geri döneceği yolu”

belirleyen 4 adet Reversal prosedürü vardır ve bunların bekleme yani HOLD paternleri ile karıştırılmaması gerekir. Bu dokümanda Racetrack paterninin gidiş bacağında  herhangi bir yol rehberliği olmadığı, da açıkça belirtilmiştir.

Isparta Nihai Kaza raporunun 2008 yılında yayımlanması sonrasında DHMİ Seyrüsefer Dairesine Avrupa’da uçan bir havayolu pilotu olarak benzer kazaların önlenebilmesi amacıyla Türkiye hava meydanlarımızın yaklaşma kartlarında Racetrack paterninin kullanılmaması gerektiğini, bu paternin Isparta için yanlış bir seçim olduğunu ve bu pattern yerine Base Turn paterninin kullanılmasının çok daha emniyetli olabileceğini Avrupa’dan derlediğim örneklerle anlatan bir e-mail yazmıştım.

DHMİ Seyrüsefer Dairesi başkanlığı, bu Racetrack patternin ICAO standartlarına uygun olduğunu ve her paternin eşit seviyede uçuş emniyetini sağlaması nedeniyle böyle bir değişikliğe gerek olmadığını anlatan cevabına “Yurt dışından bize ahkam mı kesiyorsun” mesajını da gizli bir şekilde eklemişti.

Nitekim Isparta kazasından 5 yıl sonra 30 Mayıs 2014 tarihli Isparta VOR DME 05 yaklaşma kartına baktığımızda  Racetrack paterninin halen bu yaklaşmada çizili olduğunu, DHMİ’nin uçuş emniyeti ve racetrack paternleri konusunda benzer tutumuna devam ettiğini ve Isparta Kazasından bir ders çıkarmamış olduğunu görüyoruz.

ISPARTA VOR DME 05 yaklaşmasında kaza tarihinde geçerli olan Racetrack paterni yine ICAO’ya uygun olarak  hazırlanmış olsa da teorik olarak çizilmiş ve pratikte uçulamayan bu patern Isparta Havalimanı için yanlış bir seçimdir.

DHMİ, yıllardan beri Racetrack paternleri ilgili yapılan tüm eleştirilere ve daha kolay ve uçulabilir bir paternin neden çizlmediği şeklinde sorulan sorulara cevap olarak “bu paternin ICAO’ya uygun olarak hazırlandığını” savunur. Evet, Racetrack paterni ICAO PANSOPS 8168 dokümanlarına uygundur ancak bu patern yanlış bir seçimdir.

ICAO; PANSOPS 8168 dokümanında bir otoriteye yaklaşma kartlarının NASIL çizileceği konusunda referanslar verir ama bu sorulan sorulara her zaman cevap olarak kullanılan  ICAO, bir otorite olarak size NE yapmanız gerektiğini söylemez.

ICAO’nun dokümanlarında size sunmuş olduğu 4 farklı reversal patern seçenekleri arasından en uygun ve emniyetli olanını siz seçmek ve uygulamak zorundasınız. Siz DHMİ olarak uçuş emniyeti öncelikli yaklaşma tasarımları yaptığınız zaman da sektöre iyilik değil, görevinizi yapmış olursunuz.

Bir yaklaşma kartı üzerine çizilmiş herhangi bir prosedürün FMS ile uçulabilmesi için uzaklaşma radyali ve mesafesi, dönülecek nokta, dönülecek yön ve dönülecek yeni radyal gibi önemli bilgilerin FMS’lerde ARINC 424 standartlarına uygun kodlanması gerekir.

ARINC 424, havacılık sektöründe kullanılan kodlama standartların belirlenmesine yardımcı olan uluslararası bir organizasyonun adını taşır ve bu bir veri tabanı değildir.

Yaklaşma kartlarını Türkiye’de DHMİ Seyrüsefer dairesi çizer ve ülkenin resmi AIP’sinde yayınlar. Jeppesen veya LIDO denilen dünyanın en büyük havacılık kartları üreticileri de AIP'den aldıkları bu bilgileri bugün bizim kullandığımız renkli JEPPESEN veya LIDO formatına çevirirken periodik olarak güncellenen navigasyon veri tabanları da ARINK 424 kodlama formatında uçağın FMS sine yüklenir.

Jeppesen 2019 yılına kadar yaklaşmalardaki Racetrack prosedürlerinin FMS ile uçulabilmesi için ARINK 424 kodlaması kullanmış ve pilotlar bu kodlama sayesinde Racetrack prosedürlerini FMS ile uçmuşlardır.

Ancak Racetrack paterine FMS ile giriş sırasında bu kodlama uçağı en kısa rotayı gerektiren dönüş yönüne çevirdiğinden, bu paterne belirli açılardan yaklaşıldığında  paterninin korumasız tarafındaki manialara doğru dönüş yapılmasına neden olduğu farkedildikten sonra Racetrack paterning FMS kodlamasına son verilmiştir.

Bu tehlikeli yanlış dönüşler ICAO PANOPS dökümanlarına uygun olarak çizilen  Racetrack ve 80/260 reversal prosedürleri için halen geçerlidir. 

Hatay Havalimanı’nda 80/260 paterninin çizilmiş olduğu VOR ve NDB yaklaşmalarında bu dönüş paternine yaklaşan FMS’in dönüşlerde kısa yolu seçtiği ve dağlık araziye doğru dönüş yaptığı defalarca raporlanmıştır.

Kaza tarihinde WorldFocus uçağının FMS’i güncel olup, Isparta Havalimanı VOR DME 05 yaklaşması bu uçağın veri tabanında olsaydı hatalı FMS kodlaması nedeniyle Racetrack paternine girişte uçağın yanlış yöne dönme riski hala söz konusu olabilirdi.

2019 tarihinden sonra farkedilen bu kodlama hatası nedeniyle bu Racetrack paternlerinin günümüzün modern uçaklarındaki FMS’lere kodlanarak yüklenmesine son verilmiştir. 

Yaklaşmasında racetrack paterni bulunan bir havalimanı, FMS veri tabanında olsa dahi uçağınızdaki FMS bu yaklaşmadaki racetrack paternini uçamayacaktır.

Isparta VOR DME 05 yaklaşmasındaki RACETRAK prosedürü riskleri düşünülmeden, profesyonel pilotların düşünceleri ve görüşleri alınmadan ve bu yaklaşma kartına çizilmiş paternin nasıl uçulabileceği kontrol edilmeden sadece ICAO uygundur düşüncesiyle çizilmiştir.

Kaza araştırma uzmanları ne yazık ki, kaza raporunda pilotların uçaktaki FMS veya VOR/NDB navigasyon aletleri ile bile uçulması mümkün olmayan bir yaklaşma paternini gece şartlarında uçmak zorunda kalmalarından, bu yaklaşma prosedürünü uçabilmek için bu kazada olduğu gibi pilotların yanlış hesaplama yapma ihtimalinin her zaman bulunmasından ve bu yaklaşmadaki racetrack paterninin kazanın oluşmasına neden olan etkenlerden biri olduğundan hiç bahsetmemiştir.

Kazayı araştıran uzmanlar arasında sadece tek bir havayolu pilotu/uzmanının bulunması ve bugün de olduğu gibi o yıllarda da Kaza araştırma uzmanlarının bağımsız olamaması ve sonucunda havacılık otoritelerinin hatalarını işaret edecek bulguların kaza raporlarına eklenmemesi için yapılan baskılardan dolayı bu gerçek, kaza raporunda yer almamaktadır.

GPS sinyallerinin sorunlu olmadığı bölgelerde bir racetrack paternini FMS ile uçabilmenin iki yolu vardır. Bunlardan birisi dönüş yönüne ve bacak uzunluğuna bağlı bir bekleme paterni çizmek ve belli bir noktadan sonra bu bekleme paterninden manuel olarak çıkıp yaklaşmayı yapmaktır.

Bir diğeri de FMS’e elle girdi yaparak yaratılacak noktaları FMS ile uçmaktır.

Ancak bunları yaptığınız zaman da yaklaşma chartlarına çizilmiş olan Racetrack prosedürünü yaklaşma kartında görüldüğü şekilde ve pilot girdisi olmadan FMS ile dahi uçulamayacağını kabul etmiş olursunuz.

Eğer yaklaşmalara çizilmiş olan bu Racetrack paternini uçacak her pilot kendi tecrübesi ve uçağındaki teknik imkanlarına bağlı olarak bu yaklaşmayı farklı şekillerde yorumlayıp, bu racetrack prosedürüne elle girdiler yapmak zorunda kalıyor veya kendi prosedürünü uyguluyorsa, her pilot bu patterni benzer şekilde uçmuyor veya uçamıyorsa o zaman bu Racetrack paternleri yaklaşma kartlarına NEDEN çizilir?

DHMİ’nin; ara ve son yaklaşmadaki arazi şartları nedeniyle Racetrack paterni yerine 45/180 veya veya BaseTurn paternlerinin çizilemeyeceği iddası bu paternleri sürekli uçan profesyonel pilotların kabul etmeyeceği ucuz bir argümandır.

Şayet DHMİ, bu yaklaşma için Isparta VOR merkezli ICAO’nun Reversal prosedürlerinden biri olan  base turn dediğimiz bir yaklaşma paterni çizseydi bu paternin uzaklaşma bacağı 185 natlık bir hızla uçulması şartıyla 213 radyali  olurdu. 2007 yılında DHMİ’nin Isparta VOR DME 05 yaklaşmasında pilotların hata yapma olasılığını en aza indirmek için tek  yapması gereken şey bu uzaklaşma radyalini hesaplayıp yaklaşma kartlarına çizmekti.

Özellikle dağlık arazilerle çevrilmiş havalimanları için hazırlanacak yaklaşma prosedürleri çok net ve anlaşılır olmalı, Isparta kazasında olduğu gibi  pilotların hesaplama yapmalarına gerek kalmayacak şekilde tasarlanmalıdır.

Ağrı havalimanı VOR DME 16 pisti yaklaşmasına çizilmiş olan BaseTurn paterni pilotların hem FMS hem de VOR rehberliğinde kolaylıkla uçabileceği yaklaşmalara güzel bir örnektir.

Eğer kazanın olduğu 2007 yılı öncesinde  DHMİ’nin seyrüsefer dairesi, uçuş emniyeti önceliğini kavramış olan yetkin kişiler tarafından yönetiliyor olsaydı yapılacak olan bir risk analizi ile ISPARTA VOR yaklaşmasında Racetrak paterni değil, ya bugün çizilmiş olduğu gibi bir “45/180 procedure turn” denilen geri dönüş paterni, ya da Baseturn dediğimiz uzaklaşma bacağının ve radyalinin hazır olarak verilmiş olduğu bir patern çizilir ve pilotların ISPARTA VOR üzerinde insan faktörü bağlamında hata yapmaya açık hesaplamalar yapma mecburiyetleri doğmazdı. Pilotlar bu çizilmiş olan uzaklaşma radyalini FMS’e bile ihtiyaç duymadan VOR ile yol ve mesafe takibi yaparak 12 mil dönüş noktasında da sağa dönerek yaklaşma hattına kolaylıkla oturabilirlerdi.

Bugün Isparta’nın VOR Z 05 yaklaşmasının 45/180 Procedure Turn paterni hem FMS hem de VOR veya NDB takibi kolaylıkla uçulabilmektedir.

Burada sorulması gereken önemli bir soru daha var: Madem bu prosedür Isparta’ya çizilebiliyordu bunu daha önce NEDEN yapmadınız?

Bugün FMS’in dahi uçamadığı Racetrack paternleri ülkemizde dağlık arazi ile çevrilmiş olan Kayseri ve bazı diğer meydanların yaklaşma kartlarında kullanılmaktadır.

Bugünün teknolojisi ile her ne kadar GPS tabanlı “WayPoint” denilen dönüş ve kontrol noktaları yaklaşma kartlarında veya FMS veri tabanlarında kodlanmış olsa da FMS’i olmayan veya GPS’in kullanılamadığı bölgelerde uçan bir uçak bu meydanlara GECE ve IMC şartlarında yaklaşma yaptığında belki de arka veya yan rüzgar etkisiyle dağ ve tepelere doğru savrulmalara maruz kalacak ve pilotlar bulundakları yanlış konumu  EGPWS uyarısını alana kadar fark edemeyeceklerdir.

Türkiye, GPS sinyallerinde “spoofing” dediğimiz konum kaymaları veya GPS sinyallerinin bozulması olaylarının ençok rastlandığı ülkeler arasında yer alıyor.

Bu nedenle de GPS ve FMS’in yaklaşma için kullanılamaması söz konusu olduğunda sadece VOR ve NDB tabanlı ve herhangi bir pilot el girdisi, farklı yorumu veya hesaplaması gerekmeyen uçulabilir ILS yaklaşma paternlerinin özellikle de Kayseri, Diyarbakır ve Bodrum meydanlarından başlayarak yeniden tasarlanması ve çizilmesi gerekir.

Kayseri meydanımızda 25 pisti için 2 farklı ILS yaklaşması mevcuttur.

ILS X yaklaşması uçağın hassas navigasyon performansı şartını karşılaması şartıyla FMS – GPS ile uçulabilir. Ancak GPS Jamming veya Spoofing’in sık sık söz konusu olduğu ülkemizde GPS tabanlı bu yaklaşmalar RNP dediğimiz gerekli navigasyon performansını zaman zaman karşılayamayabilir.

RNP şartlarını karşılayamayan uçaklar Kayseri için ILS Z ve ILS Y yaklaşmalarını planlamak zorundadır. Bu ILS yaklaşmalarında  yer alan Racetrack paternini FMS’in uçamayacağı gibi bu paterni gerçek hayatta da hiçbir pilot uçmaz.

Bu yaklaşmalarda pilotlar uçakların teknik imkanlarına bağlı olarak patern dışında pilot el girdisiyle noktalar yaratıp bu noktaları ILS yaklaşmasına bağlarlar.

Kayseri yaklaşma kartlarına çizilmiş olan bu racetrack paternleri de oraya çizildiği halde uçulamayan ve uçulmayan bir patern örneğidir.

Uçaktaki FMS’in dahi uçamayacağı bu Racetrack paterninin gidiş bacağında 12.5 mile sadece 071 heading yani başla uçan bir pilot, nerede olduğunu tam olarak bilemez çünkü bu uzaklaşma bacağında VOR / NDB gibi yerleşik navigasyon cihazları ile navigasyon yapabileceği hiçbir rehber radyal çizilmemiştir.  Bu yaklaşma IMC ve Gece şartlarında kuzey rüzgarlarının kuvvetli olduğu günlerde ciddi bir uçuş emniyeti riski teşkil etmektedir.  Bugüne kadar birçok uçak yanlış planlama ve erken alçalma nedeniyle ILS hattının hemen başlangıcında bulunan 6487 feet yüksekliğindeki korumaz dağı ve tepelerinden EGPWS sayesinde Terrain ve Pull Up uyarıları almış ve bu ramak kala olayların çoğu rapor edilmemiştir.

Kayseri kış aylarında çok soğuk olur ve hava sıcaklığı zaman zaman -30 derecelere kadar düşer.

Uçakların barometrik altimetreleri deniz seviyesinde standart kabul edilen 15 derecelik hava sıcaklığına ve 1013 deniz seviyesi atmosferik basıncına göre ayarlanıp kalibre edilmiştir.

Hava sıcaklığı ve buna bağlı olan basınç düştükçe barometrik altimetre de kalibre edilmiş standart değerlere bağlı olarak özellikle alçak irtifalarda tehlikeli bir şekilde gerçek irtifadan daha yüksek gösterir.

Türkiye ATC sisteminde pilotlara verilen irtifalar Avrupa’dan farklı olarak soğuk veya sıcak hava düzeltmesi yapılmadan verilir ve pilotların bu düzeltmeleri yapması beklenir.

Soğuk havalarda altimetre, uçağın bulunduğu gerçek irtifadan daha yüksek gösterdiği için inilecek meydanın hava sıcaklığının sıfırın altında olması durumunda pilotlar, SOP dediğimiz standart harekat usullerine göre  FMS, çizelge veya tablet uygulamaları ile altimetre düzeltmesi yapmaları gerekir.

Kayseri hava meydanında hava sıcaklığı -20 dereceyken herhangi bir nedenle altimetre düzeltmesi yapmadan alçalan bir pilot bu ILS Y veya Z chartlarında gösterilen ractrack’ın uzaklaşma bacağında nerede olduğunu tam olarak  bilmeden 071 derecelik başta  gece ve IMC şartlarında uçarken farkında olmadan Kuzeyden esen rüzgarla dağlık araziye doğru savrulup sağ dönüşle ILS 25 yaklaşmasının merkez ve süzülme hattını yakalamaya çalıştığı sırada, 7600 fit gösteren altimetre ile uçak gerçekte 7100  fitte, yani yaklaşık 500 fit daha alçakta olacaktır.

Hava sıcaklığının -30 olması durumunda da uçak gerçekte 6430 feet’te olacağından 6487 feet yüksekliğindeki bu tepelere çarpma ihtimali çok yüksektir.

Kazalar tek bir sebepten dolayı değil insan hatası, buna bağlı bir çok eylem ve emniyetsiz şartların bir araya   gelmesiyle meydana gelir.

Prof. James Reason’un “İsviçre Peyniri” modelini duymayan yoktur herhalde.

Bu modelde bütün emniyetsiz şartlar, eylemler ve hatalar bir araya gelip peynir dilimlerinde olduğu gibi açılan deliklerden geçerek kazaya neden olmaktadır. 

Kazalara neden olan sonuncu dilimdeki deliklerin önemli bir kısmı gizildir ve  önceki dilimlerdeki deliklere  bağlı olarak ortaya çıkar. Bu delikler İsviçre peynirinde olduğu gibi sabit değil, bir önceki emniyetsiz eyleme şarta veya hataya bağlı olarak dilimin farklı yerlerinde açılıp kapanmakta ve yer değiştirmektedir. 

GPS ve FMS kaybı, IMC ve GECE şartları, Kuzey rüzgarı, yaklaşma kartında yanlış bir seçim olan uçulamayacak bir Racetrack paterni İsviçre Peyniri modelindeki peynir dilimlerinde birer delik olarak düşünüldüğünde soğuk hava düzeltmesini yapmamış olmak bu örneğimizde peynirin en son dilimindeki gizli tehlikeyi temsil eder.

Birbiri ile hizalanmış olan bütün delikler, bu son dilimde açılan gizli delikle de aynı hizaya geldiğinde kaza meydana gelir.

Isparta kazasına da İsviçre Peyniri bağlamında baktığımızda pilot hatalarına neden olan tüm organizasyonel faktörler, emniyetsiz şart ve eylemlere rağmen VOR DME 05 yaklaşması VOR ile kolayca uçulabilecek bir şekilde tasarlanıp çizilseydi, bu kazada gizli tehlike olarak tanımlayabileceğimiz EGPWS arızası  tüm diğer delikler ile hizalanıp bu kazaya neden olmazdı. Yaklaşma kartına çizilen yaklaşma paterninin “anlaşılır ve uçulabilir” bir patern olmaması nedeniyle, pilotların yaptığı yanlış bir hesaplama ile dağlık arazi üzerine dönmeleri sonucunda gizli bir tehlike olan EGPWS arızası tüm diğer emniyetsiz eylem, eksiklik ve hataların  sebep olduğu deliklerle hizalanarak kazanın meydana gelmesine  neden olmuştur.

Kaza gecesi pilotlar bu yaklaşmayı yanlış yöne dönmeden uçabilselerdi EGPWS arızasının hiç bir olumsuz etkisi olmayacaktı. Bunu da yapabilmeleri için yaklaşma paterninin “anlaşılabilir ve uçulabilir” olması gerekirdi. Pilotlar yanlışlıkla dağlık arazi yönüne döndüklerinde peynir modelindeki son dilim olan gizli tehlike de bir EGPWS arızası şeklinde ortaya çıkıp tüm diğer hatalarla birlikte hizalanarak kazanın olmasına neden oldu.

Havacılık sektöründe uçuş emniyetinin sağlanabilmesi ve kazaların önlenebilmesi amacıyla peynir dilimleri olarak sembolize edilen bariyerlerin hatasız ve eksiksiz olacak bir şekilde mükemmel olması yani deliksiz olması mümkün değildir. Bu nedenle öncelikle peynir dilimlerindeki delik açan koşulları ve gizli tehlikeleri bulup düzeltmek gerekir. Eğer bu koşullar düzeltilemiyorsa yani bu delikler kapatılamıyorsa en azından alınacak tedbirlerle yerleri saptanan bu deliklerin yani bu risklerin yönetilmesi gerekir. 

Kayseri’de uçuş emniyet riski teşkil eden bu ILS Y ve Z yaklaşmalarında çizilmiş olan Racetrack yerine VOR veya NDB ile kolayca uçulabilecek olan bir BaseTurn veya 45/180 olarak bilinen bir Procedure Turn paterninin çizilmesi bu peynir örneğimizdeki deliklerden birini kapatacak ve gizli tehlikelerin ortaya çıkmasını önleyerek kaza risklerini azaltacaktır.

Şayet bu videoyu izleyecek bir DHMİ görevlisi topu her zaman olduğu gibi taça atmak amacıyla “biz ICAO’ya göre çiziyoruz” gibi klasik bir yorum yazmak yerine Kayseri’ye çizilmiş Racetrack paterninin yerini alacak uçuş emniyet risklerini azaltacak bir BaseTurn paterninin çizilmeme nedenlerini profesyonel bir şekilde anlatabilir mi?

Türk sivil havacılığımızda operasyon yapan tüm havacılık işletmelerimizin Uçuş Emniyet departmanlarının yaklaşma kartlarında kullanılan Racetrack paternlerini bir uçuş emniyet riski olarak tanımlaması ve bunu kolaylıkla değiştirebilecek DHMİ Seyrüsefer Dairesinde görev yapan değerli mühendis arkadaşlarımızla birlikte çalışarak uçuş emniyet risklerini azaltacak yeni yaklaşma kart ve paternlerinin  hazırlanmasını sağlamalıdır. 

Bütün bunlara ek olarak ülkemizdeki pilot dernek ve sendikalarının da bu önemli konuya dikkat çekmesi gerekmektedir.

Havacılık işletmeleri ülkemizde çok sık yaşanan GPS kaymaları, engellemeleri veya arıza nedeniyle yaklaşmalarda GPS ve FMS’in kullanılamayacağı durumlara hazırlık amacıyla periodik simülator eğitim ve kontrollerinde pilotların VOR/NDB navigasyonu ile arkadan yol takibi, radyal yakalama ve bekleme yapma gibi temel aletli uçuş yetkinliklerini geliştirecek programlar hazırlamalıdır.

DHMİ'nin Türkiye’deki meydanların yaklaşma kartlarında yer alan tüm racetrack prosedürlerini uçuş emniyeti farkındalığı ile yeniden incelemesi, sektördeki profesyonel pilotların düşüncelerini de alarak yeniden değerlendirmesi, yaklaşma kartlarına çizeceği patternlerin anlaşılabilir, farklı yorumlardan ve şahsi pilot teknik ve usullerinden uzak ve GPS sinyallerinin kullanılamadığı durumlarda aynen çizildiği gibi VOR/NDB gibi yerleşik klasik navigasyon cihazları yardımıyla uçulabilecek olması gerekmektedir.

Emniyetli uçuşlar.