1. İLETİŞİM EKSİKLİĞİ  (Lack of Communication)

İletişim eksikliği; uçak kazalarıyla sonuçlanabilen insan faktörlerinden biridir. Yönetim, pilotlar, parça tedarikçileri, uçak bakım görevlileri vb. gibi insanlar arasında gerçekleşmesi gereken iletişim, potansiyel yanlış anlama ya da gözden kaçırmaları da içerir. İletişim sorunları, birden fazla kişinin aynı iş üstünde çalıştığı durumlarda özellikle geçerlidir. Araştırmalar, sözlü iletişimin ancak yüzde 30’unun algılandığını/anlaşıldığını kanıtlamıştır. Akılda kalanlar, genellikle ilk ve son söylenenlerdir. Bu nedenle önemli husus en önce söylenmeli ve sözün sonunda bir daha tekrarlanmalıdır. Konu çok önemli ise iletişim yazılı olarak yapılmalı ya da check-list kullanılmalı; varsayımlara göre davranılmamalıdır.

İletişimin kritik olduğu ve eksikliğinde problemlere yol açabilecek diğer bir durum ise uçaktaki vardiya değişikliği ya da merkez operatör değişikliğidir. Teknisyen tarafından kısmen tamamlanmış bir iş, bir sonraki görevliye transfer edilirken, uçak bakım prosedüründeki pek çok adım gözden kaçabilir. Vardiya değiştiren görevli, görevi devrettiği kişiye her ayrıntıyı açıklamalıdır ki iş doğru bir şekilde tamamlasın. Bu noktadaki herhangi bir iletişim eksikliği, bazı önemli işlerin "yapılmadan tamamlanmasıyla (!)" sonuçlanabilir.

2. RAHATLIK  (Comlacency)

Bilgi ve tecrübe kazandıkça, aşırı rahatlık hissi ve tehlikeli bir kendine güven duygusu oluşabilir. Gamsızlık, halinden memnuniyet ('şişman-budala-mutlu') ve adam sendecilik, farkındalığın kaybolmasına neden olur. Sürekli tekrarlanan rutin işlerde bazı kontroller gözden kaçırılabilir, dikkate alınmaz ya da atlanabilir; çünkü o iş daha önce hatasız bir şekilde defalarca tekrarlanmıştır. İnsanın "görmeyi umduğu şeyi görme" eğilimi vardır. Bu süreçte çok önemli sinyaller gözden kaçabilir. Arızanın / problemin fark edilmemesi ve düzeltilmemesi, kaza ya da olayın gizli nedeni olabilir. Bir teknisyen ya da pilot, kendini check-list gibi bir kaynağa dayalı olmadan iş yaparken bulursa; bu, rahatlığa girişin bir işaretidir.

3. BİLGİ EKSİKLİĞİ  (Lack of Knowledge)

Bilgi eksikliği, faciayla sonuçlanabilecek hatalara yol açabilen bir başka insan faktörüdür. Uçaktan uçağa değişebilen teknoloji farklılıkları, ya da bir uçaktaki yeni geliştirilmiş teknoloji ve prosedürleri bilmiyor olmak, güvenli uçuş için ciddi risk oluşturabilir. Bunu önlemek için yeterli teorik ve pratik eğitim yapılmalı ve bilgi seviyesi yükseltilmelidir. Bütün uygulamalar, talimatlarda açıkça belirtilen standartlara uygun olarak yapılmalı, şüphe duyulduğunda o uçakta deneyimli olan başka birine danışılmalıdır. Böyle biri ulaşılabilir değilse ya da danışılan kişi de prosedüre aşina değilse, üretici firmanın teknik temsilcisi ile bağlantıya geçilmelidir.

4. DİKKAT DAĞILMASI  (Distraction)

Hangi işte olursa olsun dikkatin dağılması işleyişi bozabilir. Dikkatin kaydığı başka konudan tekrar aynı işe dönüldüğünde ise bazı detayların atlanması olasıdır. Bakım kaynaklı hataların yüzde 15’inin dikkat dağılması nedeniyle gerçekleştiği tahmin edilmektedir. Dikkat dağılmaları, zihinsel ya da fiziksel olabilir. Uçak içinde ya da hangarda çalışırken bir dış etken (gürültü, telefon çağrısı, yemek arası, tartışma, vs) ile gelişebileceği gibi, zihinsel bir ilgi kayması (ailevi sorunlar, rahatsızlıklar, mali konular, vs) biçiminde de olabilir. Dikkat dağıldığında, gerçekte yapılan adımın daha ilerisinde olunduğu sanılabilir. İşgören, dikkatinin ne zaman dağıldığının farkına varmalı ve işin doğru bir şekilde devam ettiğinden emin olmalıdır. Dağılan dikkatin toparlanmasında iyi bir teknik, 3 adım geriye giderek işe o noktadan yeniden başlamaktır. Adım adım yazılı ve detaylı bir prosedürün kullanılması ve her adımdan sonra işaretleme yapılması işi kolaylaştırabilir.

5.  EKİP ÇALIŞMASI EKSİKLİĞİ  (Lack of Teamwork)

Ekip çalışması, yeterli iletişim ile bağlantılı olarak görevin birçok aşamasında gereklidir. Bakımcılar arasındaki bilgi paylaşımı, koordinasyon, vardiyalı görev değişimi, sorun giderme ve uçağı test etme aşamalarının hepsi, ekip çalışması atmosferinde daha iyi gerçekleşir. Ekip çalışması, birbirlerini gözlemleyerek ve iletişim kurarak faaliyetin içinde olan herkesi kapsar. Takımlar, işin içindeki tüm bireylerin nasıl davrandığına bağlı olarak kazanırlar ya da kaybederler. İşin ne olduğu, nasıl ve kim tarafından yapılacağı açıkça ortaya konulmalı; bunun herkes tarafından anlaşılıp onaylanması sağlanmalıdır.

6. AŞIRI YORGUNLUK  (Fatigue)

Kazayla sonuçlanan birçok bakım hatasında aşırı yorgunluğun da rolü vardır. Yorgunluk zihinsel ya da fiziksel olabileceği gibi, duygusal yorgunluk şeklinde de olabilir. Bir kişi aşırı yorgun olduğunda zihinsel yetenekler, karar verme, reaksiyon süresi, koordinasyon, hız, kuvvet ve denge bozulur. Aşırı yorgunluk, dikkati göreve odaklama ve sürdürme kabiliyetini düşürür; kısa süreli bellek problemlerine de yol açabilir. Sonuçta hatalarda artışa, yargılama becerisinde düşüşe, karar vermede zayıflığa ve hatta hiç karar verememeye sebep olabilir.

Yorgunluğun temel sebeplerinden birisi uyku eksikliğidir. Kaliteli ve dinlendirici bir uyku yorgunluğun giderilmesinde ilaç gibidir. Stres ve aşırı çalışmak (work load) da yorgunluk sebebidir. Bazen aşırı hale gelmedikçe kişi yorgun olduğunu fark etmeyebilir, ama bu başkaları tarafından fark edilebilir ya da performans azalmasından anlaşılabilir. Aşırı yorgun kişilerin tek başına çalışmaları risklidir.

Yorgunluk, alkol etkisinde olma durumuyla benzerlik gösterir. Yorgun insan, (aynı alkollü bir kişi gibi) problemleri önemsiz görme, kendi becerilerini olduğundan daha iyi sanma yanılgısı içindedir. 17 saattir uyanık ve görevde olan bir teknisyen veya pilot, kanında yüzde 0.05 oranında alkol varmış gibi bir psikoloji içindedir. 24 saattir uyumayan birisi ise, kanında yüzde 0.1 alkol olan kişiyle eşdeğer durumdadır; daha kolay dikkati dağılır, daha düşük IQ seviyesinde gibi davranır...

Havacılıkta bakım teknisyenleri, (uçaklar gündüz daha çok uçtukları için) gece yoğun çalışan bir gruptur. Gece vardiyasında monotonluğun uyku getirici etkisini gidermek üzere uyarıcı içecek ve yiyecekler, aralıklı olarak kas germe hareketleri yararlı olur. Vardiyalı çalışan bakımcılar ve hava trafik kontrolörleri, görev öncesi veya sonrası yeteri kadar uyumalı ve düzenli egzersiz sayesinde yorgunluğun negatif etkilerini dengelemelidirler.

(Devam edecek)