İsparta Kazası Raporları Hakkında
Bir MD 80 kazasını bu uçakla uzak yakın ilgisi veya bilgisi olmayanın -tahsili ve titri ne olursa olsun- araştırması abesle iştigaldir.
Böyle bir raporu onlardan isteyen ve kullananlar kazazade mağdurlarının beklediği yüce adaleti onlara veremeyecekler ve kararlarıyla sivil havacılığımızda süre gelen aymazlığın aynen eskiden olduğu gibi devamına yol vereceklerdir.
Havacılığı biraz bildiğini iddia eden bizler ilk raporu hazırlayanların tecrübe ve eğitimleri için dünya kadar laf erken bu ikinci raporu hazırlayanların özgeçmişlerini gördükten sonra artık yazacak hiçbirşey kalmıyor. Bence bu rapor İstanbul Tıp Fakültesi veya Edebiyat Fakültesi hocaları tarafındanda yazılsa belki son rapordan daha kaliteli diye çıkardı diye düşünüyorum.
Raporda, “Uçuş yönüyle yapılan tespitler” bölümünde pilotların planlama hatası yaparak seyrüsefer cihazlarına yanlış veri girdikleri ve bunun sonucunda uçağın 223 derece istikameti yerine 253, 257 ve 273 derece uçuş istikametinde uzaklaştığı ve normalden daha fazla hız ile alçalıp dönüş çapının da normalden fazla olduğu belirtildi. Bu dönüşle Türbetepe’ye yaklaşan pilotlar, Tünektepe’ye doğru alçaldığında, yere tehlikeli biçimde yaklaşıldığında uyaran EGPWS bilgisayarının ‘ses sağlayan’ devresi arızalı olduğundan, pilotlara sesli olarak “PULL UP” ve “TERRAİN” uyarılarını vermedi. Uzun zamandır devam eden bu arızayı şimdiye kadar ne pilotlar yazılı olarak rapor etmiş, ne de bakımcılar rutin bakım sırasında bozuk olmasına rağmen tamir etmişti. (Bu durumda uçakta bulunan Radio Altimeter göstergesi, uçağın yere gittikçe yaklaştığını ve muhtemelen çalışır durumda olan kırmızı TERRAİN uyarı ışığı da, onların yere fazla yaklaştığını göstermekteydi.)
Pilotlar son saniyelerde bir şeylerin yanlış olduğunu hissedip motorlara güç vererek uçağın burnunu kaldırmalarına rağmen, saniyeler ve metreler farkıyla uçağın kuyruk kısmı kayalara çarparak parçalandı. Kaza sonunda bulunan st by horizon göstergesi artı 10 derecelik kalkış gösteriyordu.
EGPWS’in hafıza kayıtları, yapılan 235 uçuşta tam 86 arıza kaydettiğini göstermiş. World Focus çok uzun süredir bozuk olan ve devamlı olarak yapılan testlerle tekrar tekrar “FAIL” gösteren bu sistemin yazılı olarak rapor edilmesini bir şekilde önleyerek tamir edilmesini önlemiş. Yöneticiler, pilotlar ve bakımcılar uçağı bilerek ve isteyerek bu şekilde kullanmış. Pilotlar kendilerini böyle bir kazadan koruyacak birçok alternatifleri olduğu halde, eğitim eksikliği nedeniyle onları kullanmamıştır. Raporda şirketin dokümanlarından, pilotların EGPWS inop halde uçarken nelere dikkat etmeleri gerektiği eğitiminin de verilmediği yazılıyor. Şirket personeli yaptıkları bu işin ne kadar önemli olduğunun farkına varamamış, gerekli tecrübe ve eğitimden yoksun kalarak olacakları tahmin edememiş ve basit bir hata karşısında çaresiz kalmıştır. Böylece CFIT kontrollü uçuşta yere çarpma kazalarını önemli bir şekilde azaltacak olan bir eğitimin göz ardı edildiği ortaya çıkmakta… İkinci pilotun önünde bulunan Radyo altimetre ve altimetre onlara yere hızla yaklaştıklarını gösterdiği halde, kaptanın tecrübesine güvenerek dikkat etmemiş veya müdahale etmemiş. CRM.
Uçağın kokpitinde oluşan bütün sesleri kaydeden Ses Kayıt (CVR) ve uçaktaki tüm verilerin kaydedildiği Uçuş Bilgi Kayıt (FDR) sistemlerinin de kazadan evvel son 9 gün arızalı olduğu tespit edildi. MEL’e göre bu tür arızaların 3 uçuş gününde tamiri şart, aksi halde uçağın tamir edilene kadar uçmaması gerekir. Uçuşlardan kalmamak için de bütün bu arızalar yazılı olarak rapor edilmemiş, dolayısıyla tamir edilme mecburiyeti de ortadan kalkmış.
FMS sistemine uçağın Isparta Havaalanı’na otomatik olarak uçmasını sağlayacak yeni datalar yüklenmediğinden, pilotlar uçaktaki diğer navigasyon aletlerini kullanarak manuel olarak uçtular. Eğer FMS doğru datayla yüklenmiş, pilotlar da onu doğru bir şekilde set etmiş olsalardı, uçak otomatik olarak normal alçalış paternini takip edecek ve o tepeye doğru uçulmayacaktı. FMS sistemi çalışır durumda olduğu halde, çok basit ve ucuz bir işlem olan data yüklemesinin yöneticiler tarafından zamanında yaptırılmaması bu şirketin havacılık mesleğini pek bilmediklerini ve de ciddiye almadığını gösteriyor…
İlk kaza raporunda olası bir flap arızası durumunda bunun pilotlar üzerinde yaratabileceği olumsuz etkiler ve stres nedeniyle onların durum bilincini yitirmelerine sebep olabileceği ifade ediliyor.
Enkazın incelenmesinden, slatların ve iniş takımlarının açıldığı görülüyor. Uçuş başladığında sadece 14 dakika kayıt yapan FDR kalkışta otomatik olarak yapılan configuration test kayıtlarından flapların normal bir şekilde açıldığını kaydetmiş. Ayrıca kuleyle olan konuşma kayıtlarından, uçakta olumsuz bir durum olduğuna dair bir belirti de yok. FLAP kolunun kaza esnasında ne durumda olduğu da belirtilmemiş. Flap kolu inmiş olarak bulunsa bile onun son saniyelerde hareket ettirilmiş olması durumunda flapların açık olmaması ihtimali vardı. FDR datasının olmaması nedeniyle bunu ispat etmek imkansız…
Isparta’daki kaza, Türk sivil havacılığının çok hızlı büyümesi nedeniyle olayların kontrolden çıkmasından kaynaklanmıştır. Bu kaza bir dönüm noktası olarak kabul edilmeli. Deve kuşu gibi kafayı kuma sokacağımıza, hataları ivedilikle tespit ederek gerekenler en kısa zamanda yapılmalıdır. Uçuş güvenliğinin yalnız pilotların değil, şirketlerin her kademedeki yönetiminin, SHGM’nin, Ulaştırma Bakanlığı’nın ve hükümetin mesuliyeti olduğunu ve eksikliklerin en kısa zamanda ve acilen tespit edilip giderilmesini talep ediyoruz.
Herkes sorumluluğunu bilmeli
Bu ve bunun gibi birçok kazanın sebebinin insan kaynaklı olduğunu ve bunun da eğitim eksikliği nedeniyle olduğunu biliyoruz. Bunu herkes bildiği halde uçucuların, havayolu şirketlerinin ve bütün bunları kontrol ederek vatandaşların kazasız belasız gidecekleri yere ulaşmalarını sağlamakla görevli hükümet yetkililerinin güvenli bir havacılığın gereklerini yerine getirdiğine inanmıyoruz.
Geciken çarptırılan açıklamalar
Dünya medyasından yaptığımız araştırmalar son zamanlarda olan uçak kazaları ile hazırlanan kaza raporlarının hükümetler tarafından ekonomik kaygılar nedeniyle medyaya gecikmeli olarak verildiğini ve bulandırıldığını gösteriyor. Eğer kaza sonu raporu kazayla ilgili herkesi ekonomik bakımdan etkiliyorsa, sebep olarak birçok faktör ortaya atılarak mesuliyetin yalnız bir tarafa yıkılmasının önlendiği bile görülüyor.
Ülkemizde olan kazaların hemen hepsinde uçaklarla ilgili hiçbir mekanik arıza olmadığını biliyoruz. Yine bunlarda çok aniden oluşan ve pilotları tamamen çaresiz bırakan bir etken de bulunamamış. Havaalanlarımızın da en son teknoloji olmasa bile dünya standartlarında veya üstünde olduğunu biliyoruz. Türkiye’deki uçucuların eğitim ve tecrübeleri, dünya standartları içindedir. Fakat nasıl oluyor da havacılık tarihi en eski ülkelerden biri dünya kazaları klasmanında gayet alt sıralarda kalıyor.
Türkiye’de olan kazaların ana sebepleri;
a) Milli karakterimiz olan “adam sendecilik” ve “kaderciliğimiz”.
b) Bütün pilotlarda olan en “iyi benim, benden iyisi yok” aşırı güveni.
c) Ya “bu havada herkes indi, ben inemezsem ayıp olur”, “bu akşam evimde yatayım”, “buraya inmezsem şirket zarar eder” kaygıları.
d) Bütün dünya havacılık şirketleri tarafından mecburi olan CRM (Crew resource management) “uçuş ekibinin elindeki bütün imkanları kullanması” eğitiminin verilmemesi, eğer verildiyse mesajların doğru algılanmaması.
Şimdiye kadar Türkiye’de olan kazaların en acı tarafı, kaza yapanların her yönüyle mükemmel yetişmiş ve tecrübeli olmaları idi… O zaman bu kazalar neden oluyor? Bunun tek sebebi ise uçağı kaza anında uçuranın kendine çok güvenmesi ve emin olması, ikinci pilotun da uçurana son derece güvenip olayları yakından takip etmemesi ve icap ettiği halde müdahale etmemesidir.
Eğitimin önemi
Amerikan Federal Havacılık Dairesi verilerine göre kazaların yüzde 80′i pilotaj hatası nedeniyle oluyor. (Source: FAA Advisory Circular 120-51E). Pilotlar her ne kadar uçağın gideceği yer hakkında son sözü söylese bile, bu kararı alırken kendilerini etkileyen birçok gerekçe olabilir. Ancak gerekçeler geriye giderek ciddi bir şekilde incelendiğinde, bunların şirketin organizasyon şeması içinde genel müdürüne kadar giden bir seri kararlar zinciri sonunda oluştuğunu kimse düşünmüyor. Bütün bunların da araştırılarak bu zincir içindeki zayıf halkaların kuvvetlendirilmesi gerekir. Eğer bu eğitim ise hemen çaresine bakılmalıdır.
Neler yapılmalı
Havacılığımızın daha güvenli bir hale gelmesi için yapılması gerekenler:
1-Uçak imalatçılarının uçucular ve bakımcılar için yayınladığı güvenlik yazıları en kısa zamanda o tip uçakları uçuran şirketin eğitim bölümü tarafından herkesin anlayacağı şekilde Türkçe ve İngilizce olarak izah edilmeli ve gereği yapılmalıdır. Spanair kazasında check list’e konulması gereken (take off warning configuration test) testin konulmadığı anlaşıldı.
2-Şirketlerin eğitim ve uçuş güvenliği departmanları, dünyada kendi uçurdukları tip uçaklarda yaşanan uçuş ve bakımdan kaynaklanan bütün olayları takip etmeli ve anında personelini bilgilendirerek gereken dersler çıkarılmalıdır.
3-Özellikle uçucu personel, uçtukları uçak tipi ile ilgili bütün kazalar ve önemli durumlar hakkında bilgi sahibi olmalı, aynı durumla karşılaştığında ne yapacağını iyi bilmelidir.
4-Dünyada olan bütün kazaların daha evvel bir benzerinin olduğu, eğer olmamışsa ilerde olacağı bilinmelidir.
5-Check list’ten ödün verilemez, kalkış ve inişteki kazaların çoğu bunun doğru yapılmaması neticesidir. (Daha geçenlerde düşen Spanair’in flapsız kalkmaya çalışması, Rus uçağının da iniş takımlarını açmadan iniş yapması buna örnektir.)
6-Havacılığımızı kontrol eden SHGM’nin personel aczi vardır.
Teftişe çıkacak personeli, havayollarından yeni emekli olmuş ve canlı uçaklarla tecrübelerini kanıtlamış lisansları geçerli pilot, teknisyen, avionik olmalı, 4-5 yıllığına istihdam edilmeli ve her sene kadrosuna yenileri katılmalıdır.
7-Havaalanlarının seçimi ve donanımı uçuş güvenliğini en fazla sağlayacak durumda ve konumda olmalıdır. Bir kazadan kaynaklanan insan ve maddi kayıplar, genellikle yepyeni bir havaalanının yapılmasını gerektirirken, bunların yapılmamasının geçerli bir sebebi olamaz. İstanbul’da olduğu gibi eğer pist uzatılması gerekiyorsa en kısa zamanda uzatılmalı, ILS lazımsa konulmalı, ilerisinde minare varsa en kısa zamanda kesilmelidir.
Uçucu ve bakımcılar, kendilerinin ve başkalarının yaptığı ve herkesin yapabilme ihtimali olan hataları veya yanlışlıkları hiçbir cezaya maruz kalmadan rapor edebilmelidir. ABD’de bu sistem vardır ve bu raporlar hiçbir şekilde rapor edenin ve edilenin aleyhine kullanılamaz. Maksat bu raporların yayınlanarak, aynı hataların tekrarını önlemektir. Yanlışlıklardan ve kazalardan alınacak dersleri almamak, bundan sonra olacaklara da davetiye çıkarmaktır.
Patronların sorumlulukları
Havacılık şirketi sahiplerinin ve yöneticilerinde diğer birçok sektöre oranla, farklı hassasiyette ciddi sorumlulukları vardır. Bu bilinçle, dünyanın en teknolojik sektörünü kontrol ettiklerini, dolayısıyla yalnız personelini değil, kendilerini de çok ciddi bir şekilde yetiştirerek kar ve zarar hesapları ve pazarlama yanında uçuş güvenliği konusundada kendilerini yetiştirmelerini ve bu konularda taviz verdirmemelerini bekliyoruz.
Eğer bunu yapmazlar ise kendilerini bir gece yarısı gelen telefonla çok uzaklardaki karlı bir dağın tepesinde hala dumanları tüten kerosen ve yanık kokan enkaz içinde çalışanlarını teşhis etmeye çalışırken ardındanda göz yaşları seller gibi akan yüzlerce çaresiz inasanı teselli etmeye çalışırken görme durumunda kalacaklarını anımsatıyoruz.
Havacılık şirketleri sahipleri ve idarecilerinin dünya havacılık şirketleri ile ilgili tarihi bilmelerinin önemini hatırlatıyor PAN AM, EASTERN, DELTA gibi şirketlerin büyüme hayatta kalma ve uçuş güvenliğiyle ilgili ne gibi badirelerden geçerek bugünlere geldiğini veya sahneden çekildiğini bilmeleri gerektiğini hatırlatıyoruz.
Kurumların sorumlulukları
Isparta kazası bir “bir Atlas Jet veya World Focus kazası” değil, aslında “sivil havacılığımızın sınıfta kalma kazasıdır”. Ulaştırma Bakanlığı hepimizin iftiharla gözlemlediği, hızla gelişen sivil havacılığımızda üstüne düşen görevi yapamamış, eğitilmesi gerekenlerin hakkıyla eğitilmesini, yazılı veya yazılı olmayan havacılık güvenlik kaidelerine hakkıyla uymalarını sağlayamamıştır.
Bakanlığın havacılığın çok fazla ve çabuk değişen, modernleşen bir ilim olduğunun artık farkına varmasını SHGM’ye yüksek tahsilli memur mühendis değil, İngilizceyi çok iyi bilen lisanslı ve tecrübeli bakımcı ve pilotları müfettiş olarak kadrosuna katmasını bekliyoruz.
Bu kaza bir uçak şirketinin sahiplerinin ve yöneticilerinin havacılık kültürünün olmaması nedeniyle “balık baştan kokar” atasözümüzün doğruluğunu bir kere daha ispat etti. Yöneticiler bu kaza nedeniyle havacılıkta eğitimin ne kadar önemli olduğunu ve masrafların nerelerde kısılmaması gerektiğini çok iyi öğrenmeli ve bunu akıllarına yerleştirmeliler. Kazayı yapan uçaktaki kara kutuların tamirlerinin veya yenisini koymanın maliyetlerini, bir kaza sonu ortaya çıkacak masraflarla karşılaştırarak, tasarruf etme arzusuyla ne kadar büyük kumar oynadıklarını çok iyi bilmelidir. Bu kazayla ilgili herkes her biri kendi çapında bir değer olan ve yaşasalardı kim bilir dünyamıza ne zenginlikler ve güzellikler katacak bir avuç insan ile onlar için yas tutanları devamlı hatırlamalıdır.
Şirketin kaza yapan uçaktaki arızaları tamir etmeme nedenleri:
A) Maddi imkansızlıklar ve/veya umursamazlık, yakalanmayacaklarından emin olmaları…
B) CVR ve FDR cihazlarının uçuşun güvenli bir şekilde olmasına hiç bir katkılarının olmaması. Bunların uçaklara konmasının tek sebebi ise uçağın başına çok kötü bir hal geldiğinde olaya sebep olan arızayı ve/veya insanı bulmaktır. Kaza olmuş fakat cihazlar çalışmadıklarından, kazaya neden olan sebepler açıkça meydana çıkmamıştır.
C) Şirket parasına kıyamamış, uçaklarını bu ve bunun gibi birçok NO GO sistemlerle uçurmuştur. Pilotundan bakımcısına kadar şirket personeli ise bütün bunlara ekmek parası için katlandığını söylemekte ve en fazla kendilerinin canı yanacağı halde bütün bunlara göz yummaktadır.
BAKIMLAR:
Zamanında yapılmamış, bakım takip sistemi ve programı yok. Bir AD’nin 26 saat gecikmeyle yapıldığı belirlenmiş. Şirketin bakım yetkileri kanunlara göre yeterli görünmesine rağmen SHGM’nin yaptığı kontrollerde önemli eksiklikler tespit edilerek düzeltilmesi için 2 ay kadar uzun bir süre verilmiş. Pilotlar “kayda geçmesin” diye arızaları sözlü olarak iletmiş. Böylece arızalar giderilmediğinde hiç bir kayıt olmadığından, ne bakımcı, ne pilot, ne de idareci mesuliyet altına girmemiş. GPWS olayında olduğu gibi, şirkette bu konuyla ilgili herkes birçok arızayı bildiği halde, kimse onları yazılı olarak rapor etmiyor, kayıtları yok, böylece her şey yolunda görünüyor.
Şirketin uçuşa elverişlilik için geçerli sertifikası mevcut. Her şey evrak üzerinde uygun gözüküyor. Minareyi çalan kılıfını da hazırlamış. SHGM personelinin faal bir şirketi denetleyecek ne eğitimi, ne de tecrübesi var. Müfettişlik yapan uçak mühendisleri, uçakları ancak üniversitede staj yaparken yakından görmüş.
Bu kazada çok önemli bir fonksiyonu olan EGPWS bilgisayarı 20.11.2007 tarihinde servisteki başka bir uçaktan alınarak bu uçağa takılmış. Kaza sonucunda gördüğü hasara rağmen içindeki non Volatile memory çiplerdeki hafızaya kaydedilenler deşifre edildiğinde, bilgisayara bütün kaydedilenler ortaya çıkmış. Rapora göre bilgisayar uyarı sinyali yaratabildiği halde, sesli uyarı devresindeki bir arıza nedeniyle kaza anında TERRAIN ve PULL UP sesli uyarılarını vermediği anlaşılmış. Memory kayıtlarından birçok defa self test yapıldığı, her seferinde arıza verdiği, buna rağmen bu arızanın hiçbir şekilde rapor edilerek kayıtlara geçmediği anlaşılmış. Bu arızanın kayıtlara geçmesi halinde MEL’e göre iki uçuş gününde tamir görmesi aksi halde uçuştan düşerek NO GO alacağı bilindiği için kaza yapana kadar uçak bu şekilde uçmuş.
EGPWS’in bakımcılar tarafından hangi kontrollerde, pilotlar tarafından da hangi durumlarda (preflight?) test etmeleri gerektiği kaza raporuna yazılmamış. Eğer varsa şirket kayıtlarından bu testlerin ne zaman kimler tarafından yapıldığı ve “çalışır” diye imzalandığının ortaya çıkması gerekir.
EGPWS bilgisayarının tamiri, belki de sadece 10 bin dolar masrafla mümkün iken bu yapılmamış, 50 bin dolar verip yenisi alınmamış, yerine yüz milyonlara mal olabilecek bir kaza sonucunda kaybolan nice hayatlar ve onların yasını tutanları bırakmıştır.
EĞİTİM
Pilotların uçuş emniyet, CRM, CFIT, GPWS, FMS, MCC, LOFT ve simulator eğitimleri eksik. Kaptanın 32 saat yerine 20 saat simulator eğitimi aldığı ve uçak tip değişimini almadığı belirlenmiş.
İkinci pilotun da Sofya’da aldığı simulator eğitiminin de yetersiz olduğu, 32 saat yazıldığı halde bunun belgelerle ispat edilemediği ortaya çıkmış. 40 saat eğitim uçuşu yaptıktan sonra toplam 102 saat uçuşla MD-80’de “ikinci pilot olarak uçar” yetkisi verilmiş. Toplam uçuşunun ise 158 saati MD ile 3141 saat olduğu tespit edilmiş. Bütün bu eğitimlerden sonra raporlara geçmesi gereken emniyet pilotsuz uçabilir kaydının olmadığı görülmüş.
Pilotlara yeterli eğitim verilmediği gibi, onların kendilerini eğitebilecekleri teknik eğitim dokümanlarının da yetersiz olduğu görülmüş…
Pilotların simulator ve uçuş sonu değerlendirme raporları yok, eksiklikleri varsa belirtilmemiş bu sebepten dolayı da gereği yapılmamış…
Şirketin uçuş işletme bölümünün pilotları eşleştirirken onların tecrübelerini göze alarak daha güvenli bir ekip kurma yükümlülüğü bulunuyorken bu yapılmamış…
World Focus’ta Kalite Güvence kadrosu olmakla beraber hiç bir faaliyeti, yöneticisi ve programlarının olmadığı tespit edilmiş.
Şirket pilotlarının uçuş emniyeti ile ilgili raporlarının (kaptan raporları dahil) dosyalanmadığı, takip edilmediği, resmi raporlama sistemlerinin kurulmadığı gibi nasıl kurulup çalıştırılacağı konusunda yöneticilerin bilgi sahibi olmadığı, böylece eksikliklerin yukarı kademelere iletilmediği görülmüş.
SHGM tarafından onaylı olan bu şirket, bütün bunlara rağmen yapılan incelemelerde bulunan eksikliklerin tamamladığını ispat ederek uçuşlarına devam edebilmiş.
Amerikan Federal Havacılık Dairesi verilerine göre kazaların yüzde 80′i pilotaj hatası nedeniyle oluyor. (Source: FAA Advisory Circular 120-51E). Pilotlar her ne kadar uçağın gideceği yer hakkında son sözü söylese bile, bu kararı alırken kendilerini etkileyen birçok gerekçe olabilir. Ancak gerekçeler geriye giderek ciddi bir şekilde incelendiğinde, bunların şirketin organizasyon şeması içinde genel müdürüne kadar giden bir seri kararlar zinciri sonunda oluştuğunu kimse düşünmüyor. Bütün bunların da araştırılarak, bu zincir içindeki zayıf halkaların kuvvetlendirilmesi gerekir. Eğer bu eğitim ise hemen çaresine bakılmalıdır.
PİLOTLAR
Pilotların Isparta’ya ilk defa uçtukları halde uçuş kaidelerine uyarak havaalanı ve yol nitelik eğitimlerini almadıkları ve bu konuda hazırlık yapmadıkları ortaya çıktı.
Pilotların filoda zaten iki tane olan bu uçakların mevcut bütün arızalarını bilmemeleri imkansız… EGPWS’in memory card’larından uçağın yaptığı 235 uçuşta tam 86 kere arıza gösterdiği ayrıca zaten birileri tarafından yapılan onlarca test sonucunda “FAIL” gösterdiği kaza raporuna yazılmış. Pilotların bu nedenle uçakta bulunan ve aynı gayeye hizmet eden Radyo Altimeter ve Altimetre ile bir ihtimal çalışır durumda olan GPWS’in kırmızı TERRAİN ışığından doğru şekilde istifade edebilecek eğitim ve tecrübeleri olması gerekir. MEL’e göre NO GO olan ve uçuş güvenliği için bu kadar önemli bir sistemin uzun zamandır arızalı olduğunu şirkette çalışan bütün bakımcıların, pilotların ve ilgili bütün yetkililerin bildiğini tahmin etmek için müneccim olmak gerekmiyor.
Her iki pilotun da MD-83 tipi uçak üzerine eğitimlerinin, uçuş saatlerinin ve deneyimlerinin az olduğunu görüyoruz.
Kazadan sonra basınımızda çıkan haberlerde kazaya kara kutuları neden olduğu yazılmıştı. Ses ve Data kayıtlarını kaydeden CVR ve FDR’ın güvenli bir uçuşa hiçbir katkıları yoktur. Basının üzerine bunca düştüğü ve herkesin kazanın sebebi olduğuna neredeyse inandığı bu kara kutuların kazaya hiç bir şekilde katkısı olamaz. Fakat onların havacılık kaidelerine göre “her zaman çalışır halde olması” şartı olduğu halde, uçakların bu şekilde sefere gönderilmesi o şirketin havacılık işini doğru yapmadığını SHGM’nin de bunlara bilerek veya bilmeyerek göz yumduğunu göstermektedir.
UÇAKTA 6 BİLİMADAMI DA VARDI
2007 yılında meydana gelen kazada ölen yolcular arasında Süleyman Demirel Üniversitesi’nin davetlisi olarak, “fizik” konusunda konferans vermek üzere Boğaziçi ve Doğuş üniversitesinden gelen Bor madeni üzerine isim yapmış bilimadamları da bulunuyordu:
Boğaziçi Üniversitesi’nden Prof. Dr. Engin Arık, araştırma görevlisi Özgen Berkol Doğan, yüksek lisans öğrencisi Engin Abat ile Doğuş Üniversitesi’nden Prof. Dr. Şenel Fatma Boydağ, Doç. Dr. İskender Hikmet ve araştırma görevlisi Mustafa Fidan.
CEZA
Bu kazada olduğu gibi uçaklardaki önemli bir sistemin arızasını bilerek ve isteyerek rapor etmeyen bakımcıların, uçucuların ve idarecilerin bu kazadaki rolü ortada iken bütün suçun kazadan en fazla mağdur olanlara, pilotlara yüklenmesi adil olmadığı gibi havacılığımızı hala modern çağın gereklerine uygun bir şekilde yürütmeyenlerede siz bildiğiniz gibi işinize bakın demektir.
Türkiye havacılığının doğru rayına oturması için adaletin ağır elinin hakkaniyetle tesbit edilen bütün sorumluların ensesinde olması veya onu devamlı olarak hissettirmesi şarttır.
Bu kaza raporunun ardından açılacak davalarda, şimdiye kadar Ulaştırma Bakanlığı’nın koruma zırhı arkasında saklanan SHGM’nin de diğer suçlularla beraber sanık sandalyesinde oturan sorumluların bu hazırlanan son raporla aklanacak olmaları bundan sonra olacak olan bütün kazalarada davetiye çıkartıyor.
http://www.airkule.com/default.asp?page=yazar&yazar=onurg
TALPA
Üyelerinin tahsilleri, görgüleri ve maddi imkanları son derece yüksek olmasına ve olanlardan en fazla etkilenenler olmalarına rağmen böyle bir gruba hitap eden organizasyonun yabancı ülkelerdeki benzerlerine nazaran bu kadar sessiz ve çaresiz kalması anlaşılır gibi değil.
Bütün bu ölümcül riskleri bilerek ve isteyerek uçağı teslim alanlar, teslim edenler ve bütün bu ortamı sağlayarak hem kendilerini, hem de yolcularını riske atanlar var iken, olası bir kazada en fazla kaybedeceklerin ve onların organizasyonlarının uçuş güvenliği konularında seslerini hiç yükseltmemeleri çok acı.
PERSONEL
Uçuş güvenliğiyle uzak yakın ilgisi olan herkes bilhassa pilotlar ve bakımcılar, ekmek parasının hiçbir insanın hayatından daha önemli olmadığını devamlı olarak hatırlamalı ve uçuş güvenliğinden hiçbir nedenle taviz vermemelidir.
KAZA RAPORUNU HAZIRLAYANLAR
Bir MD-80 kazasının araştırmasını bu tip uçakla uzun yıllar vazife yapmış uçucu ve bakımcılar, pilotlar ve havayolları uçaklarında tecrübesi olan uçak mühendislerinin yapması gerektiği halde, bu raporları düzenleyenlerin özgeçmişleri araştırıldığında onların bu önemli iş için ne kadar uygun oldukları açıkça görülecektir.
SHGM
Mevcut bilgileri, tecrübeleri ve eğitimleri, yapacakları bu iş için sayı ve kalite yönünden yetersiz kalarak bütün bu kötü gidişata “dur” diyemeyen bir SHGM teşkilatı vene olursa olsun havacılığımızın hızla büyümesini kendine hedef seçmiş bir siyasi otoritenin olması bu kazanın neden olduğunu açıkça ortaya koymaktadır.
Sivil havacılıkta çalışacak müfettişlerin havayollarından yeni emekli olmuş ve canlı uçaklarla tecrübelerini kanıtlamış pilot, teknisyen, avionik olmaları ve bunlara her sene yenilerinin ilave edilmeleri fikrini tekrar tekrar hatırlatmakta fayda görüyorum…
Türkiye’deki havacılık şirketlerinin şimdiye kadar bu şekilde çalışan bir otorite ile nasıl bugünlere kadar geldikleri, tamamen bir mucize. Uçakları tanımadan bilmeden kaideler koyan, onları baskıcı bir otorite ile uygularken sivil havacılığımızın gelişmesine her türlü kösteği koyan fakat en önemli vazifeleri olan uçuş güvenliğini yıllardır sağlamaktan aciz bir teşkilat. Işık hızıyla gelişen bir teknolojinin arkasından kağnı hızıyla yetişmeye çalışanlar ve bu konuda hiçbir tavsiye ve yeniliğe açık olmadığı halde yaptıkları bütün hatalar karşısında bile bakanlık tarafından dokunulmazlık zırhıyla koruma altına alınanlar.
Şimdiye kadar bütün yapılan anlaşmalar ve atılan imzalara rağmen SHGM hala Dünya havacılık otoritelerinin istediği standartlara uygun bir teşkilat olamadı. Bütün Dünya devletlerinde ekonomi her şeyden fazla öncelik taşıdığından ve bu sıralar Türkiye en büyük uçak alıcısı olduğundan şimdiye kadar eksik ve yanlışlıklarımız ekonomik baskılar nedeniyle kontrol altındaki yazılı basında pek o kadar yer almıyor. Fakat bugün sosyal medyanın gücünü tahmin edemeyenler yarın en büyük hüsrana uğrayacak olanlardır.
ÜLKE ŞİRKET VEYA TEŞKİLATLAR UÇUŞ GÜVENLİĞİNİ ŞİMDİYE KADAR NE KADAR CİDDİYE ALMIŞ OLSALAR BİLE EKONOMİK ÇIKARLARIN ÇOK BÜYÜK OLDUĞU DURUMLARDA DELİLLERİ KARARTMA, YANLIŞ BİLGİLENDİRME VE KAFALARI KARIŞTIRMA YOLUNA GİTMEKTEDİR. HAVACILIK KAZALARININ GEÇMİŞE NAZARAN ÇOK DÜŞÜK OLMASI HAKİKATI DA BUNLARA BU FIRSATI VERMEKTEDİR:
Ulaştırma Bakanlığı artık SHGM’nin uluslararası kuruluşlarla yakın işbirliği içinde çalışmasını ve havacılığın hızla ilerleyen ve değişen koşullarını yakından takip etmelerini sağlamalıdır. 2005′te yürürlüğe giren kanunla başlayan SHGM’nin yeniden yapılandırılması için yapılan çalışmalar hızlandırılmalı, havacılığın ne kadar ciddi bir meslek olduğu bilinciyle en doğru ve kaliteli elemanlar işe alınmalı, politika bu işten uzak tutulmalıdır.
Bu kazada SHGM vazifesini tam yapmamış, bilhassa maddi açıdan zor durumda olan ve profesyonelce işletilmeyen şirketleri yakın markaja almayarak onların uçaklarının, pilotlarının ve bakım teşkilatlarının yeterliliğini kontrol etmeden uçmalarına müsaade etmiştir. SHGM’nin istihdam ettiği personelin eğitimleri ve tecrübeleri nedeniyle bu konularda düşünebilme kapasitesi yoktur ve gerektiği şekilde ciddi bir yönlendirme yapmaktan acizdir. Bütün dünyada olduğu gibi organizasyonuna ülkede uçan uçak tipleri üzerine sertifikası olan ve çok iyi İngilizce bilen pilotları ve teknik elemanları katmayı mevcut düzeninin selameti bakımından uygun görmemektedir.
KAZAYLA İLGİLİ ÖEMLİ AYRINTILAR
Kazadan 28 gün önce Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü’nden 6 uzman, ruhsatının yenilenmesini isteyen World Focus şirketinde bir denetim yapmış. Yapılan incelemeler sonunda uzmanlar 60 eksik tespit ederek, şirkete verilen işletme ruhsatının durdurulmasını talep ettiği halde, Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü yetkilileri işletme ruhsatını iptal etmek yerine şirkete yeni bir süre tanımış.
Kazadan 20 gün sonra 18-19 Aralık 2007 tarihlerinde, şirkette ikinci bir denetim yapan uzmanların bu inceleme sırasında 10 yeni eksik tespit ettiği de ortaya çıkmış… Bu denetimin ardından 25 Aralık’ta SHGM Genel Müdür Yardımcısı Oktay Erdağı imzasıyla şirkete gönderilen yazıyla şirketin uçuşları iptal edilmeyerek onlara eksiklerin giderilmesi için yine 30 gün süre verilmiş.
Oktay Erdağı’nın, daha sonra istifa ederek kaza nın ardından adını Ankair olarak değiştiren World Focus için çalıştığı ortaya çıkmış.
Ulaştırma Bakanlığı hepimizin iftiharla gözlemlediği, hızla gelişen sivil havacılığımızda üstüne düşen görevi yapamamış, eğitilmesi gerekenlerin hakkıyla eğitilmesini, yazılı veya yazılı olmayan havacılık güvenlik kaidelerine hakkıyla uymalarını sağlayamamıştır. Bakanlığın, havacılığın çok fazla ve çabuk değişen, modernleşen bir ilim olduğunun artık farkına varmasını, SHGM’yi yeniden yapılandırarak, başına havacılığa gönül vermiş, konusunu çok iyi bilen iyi bir başkan getirmesini, diğer personelin ise yüksek tahsilli memur, mühendis değil, İngilizceyi çok iyi bilen lisanslı ve havacılık tecrübesi olan mühendis, bakımcı ve pilotlardan seçmesini bekliyoruz.
Isparta’daki kaza bir dönüm noktası olarak kabul edilmeli, hatalıları saklamak ve korumak yerine güvenli bir havacılık için ne gerekiyorsa acilen yapılmalıdır.
UÇUŞ GÜVENLİĞİ İHBAR HATTI
Bilhassa uçucu ve bakımcılar ile uçuş güvenliği ile ilgisi olan herkesin, kendilerinin veya başkalarının yaptığı veya yapabilme ihtimali olan hataları ve yanlışlıkları, hiçbir cezaya maruz kalmadan rapor edebilmelidir. ABD’de bu sistem vardır ve bu raporlar hiçbir şekilde rapor edenin ve edilenin aleyhine kullanılamaz. Maksat bu raporların yayınlanarak, aynı hataların tekrarını önlemektir. Yanlışlıklardan ve kazalardan alınacak dersleri almamak, bundan sonra olacaklara da davetiye çıkarmaktır. Bu kaza bizde de böyle bir ihtiyacı açıkça ortaya koymuştur ve en kısa zamanda bunun için özel bir organizasyon kurularak faaliyete geçmelidir. Bu teşkilatı kurmak ve hayata geçirmek TALPA’ya yakışır, onlardan bu konuda bir atılım bekliyoruz.
http://asrs.arc.nasa.gov/
TAVSİYELER
Devlet Hava Meydanları İşletmesi (DHMİ): Havalimanlarındaki uçuş emniyetini güçlendirecek her türlü imkandan istifade edilmelidir. Meydan civarındaki trafiği daha sıhhatli bir şekilde takip edebilmek için en kısa zamanda, teknolojinin buna müsait olduğu bölgelerde o meydanı en iyi görebilen sivil veya askeri radar istasyonundan kuleye konulacak radar skobuna sinyal gönderilmeli, personel bu konuda yetiştirilmelidir. Askeri radarların da hava trafik için kullanılma imkanları araştırmalı ve bu mümkünse bütün radar sinyalleri hava trafik ağına entegre edilmelidir.
Bütün şirketlerin teknik arıza kayıt defterlerinde, yapılan arıza işlemleri SHGM’nin de içine girebileceği bir bilgisayar ağı içine aktarılmalıdır. Böylece uçak nerede olursa olsun, onunla ilgili bütün bakım kayıtları anında takip edilmeli, aksaklıklar görüldüğünde anında müdahale edilebilmelidir.
Geenlerde yayınlanan Hindistan’daki Mangalore uçak kazası raporu aynen bizdekinin aynısının tıpkısı işleyen bir düzeni bir nebzede olsa ortaya koymaktadır ve alınacak çok dersler vardır. http://dgca.nic.in/accident/reports/VT-AXV.pdf
SON SÖZ
Bütün Türkiye’yi yasa boğan bu kazanın sebeplerini elimizden geldiği kadar analiz ettik. Bu kazayı uçağın tipine ve pilotları tamamen çaresiz bırakan bir mekanik arızaya bağlamak imkansız. Bütün veriler eğitim eksikliğini, para hırsıyla bakım ve eğitim masraflarından kaçmayı ve kontrol mekanizmasındaki zafiyeti gösteriyor.
Isparta’daki kaza, Türk Sivil Havacılığının çok hızlı büyümesi nedeniyle olayların kontrolden çıktığını bize hatırlatmaktadır. Bu kaza bir dönüm noktası olarak kabul edilmeli. Hükümetin yetkili makamlarının, -raporda açıkça yazılmadığı halde- bizim elimizden geldiği kadar anlatmaya çalıştığımız bu hataları ve eksiklikleri tespit ederek, gereken her şeyi en kısa zamanda yapmasını bekliyoruz.
Uçuş güvenliğinin yalnız pilotların değil, bakımcıların, şirketlerin her kademedeki yönetiminin, SHGM’nin, Ulaştırma Bakanlığı’nın ve hükümetin mesuliyeti olduğunu ve eksikliklerin en kısa zamanda ve acilen tespit edilip giderilmesini talep ediyoruz.
Meraklıları için, işte mahkemeye sunulan en son raporu hazırlayan ekip;
Turkısh Teknik Elektronik yüksek mühendisi Ahmet Ufuk Güneş, uçak mühendisi Umut Berkbay, hukukçu Mustafa Cem Artekin, Andolu Üniversitesi Sivil Havacılık Yüksekokulu Baş Pilot Önder Özler, Anadolu Üniversitesi Öğretim Görevlisi Dr. Ertan Çınar, Anadolu Üniversitesi Öğretim Üyesi Yrd. Doç. Dr. Serdar Dalkılıç, Anadolu Üniversitesi Öğretim Üyesi Doç. Dr. Hakan Karakehya.
Ünal BAŞUSTA
0
0
